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畸形性骨炎止痛护理查房记录

一、疾病介绍

畸形性骨炎，又称Paget骨病，是一种原因未明的慢性进行性骨代谢异常疾病。其主要特征为骨吸收与骨形成失衡，导致骨结构紊乱、骨强度下降，易出现骨痛、骨骼畸形、病理性骨折等症状。疼痛是该病常见且突出的表现，多为持续性或间歇性，严重影响患者的生活质量。该病多见于中老年人，男性略多于女性，病程进展缓慢，可累及全身多个骨骼，以脊柱、骨盆、股骨、颅骨等部位较为常见。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“双髋部及腰骶部疼痛3年，加重1周”入院。3年前，患者无明显诱因出现双髋部及腰骶部疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视及正规治疗。近1周来，疼痛明显加重，呈持续性酸痛，夜间尤为显著，影响睡眠，翻身、行走困难。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院前曾在外院行X线检查，提示骨盆及腰椎骨质密度不均匀增高，骨小梁紊乱，部分骨骼呈囊状改变，考虑为畸形性骨炎。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“畸形性骨炎”收入院。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态欠佳，因疼痛导致睡眠不足，食欲有所下降。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛进行评估，患者当前疼痛评分为7分，疼痛部位主要为双髋部及腰骶部，疼痛性质为持续性酸痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠。

骨骼肌肉评估：双髋部无明显红肿，压痛明显，髋关节活动受限，髋关节屈曲可达90°，外展约20°。腰骶部压痛阳性，腰椎活动度下降，前屈、后伸及侧弯均受限。双下肢无水肿，感觉、运动功能正常。

辅助检查评估：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

血生化：血钙2.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）350U/L，高于正常参考值（45-125U/L），提示骨代谢异常活跃。

骨密度检查：双髋及腰椎骨密度明显降低，符合骨质疏松改变。

影像学检查：骨盆及腰椎X线片示骨质密度不均匀增高，骨小梁紊乱、增粗，部分区域呈囊状透亮区，腰椎椎体边缘骨质增生，骨盆骨骼变形。

四、护理问题

急性疼痛：与骨代谢异常、骨骼结构紊乱导致的骨痛有关，表现为患者双髋部及腰骶部疼痛，NRS评分7分，影响睡眠和活动。

睡眠形态紊乱：与夜间疼痛加剧有关，患者因疼痛难以入睡，睡眠时长较以往明显减少。

躯体活动障碍：与疼痛、髋关节及腰椎活动受限有关，患者翻身、行走困难，日常生活活动能力下降。

焦虑：与疼痛持续不缓解、对疾病预后不确定有关，患者表现出情绪低落、担忧病情。

知识缺乏：与对畸形性骨炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。

五、护理措施

疼痛护理

遵医嘱给予止痛药物，如双氯芬酸钠缓释片75mg，每日1次口服，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等症状。

物理止痛：指导患者采用热敷的方法缓解疼痛，用热水袋或热毛巾敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日2-3次，注意避免烫伤。

体位护理：协助患者采取舒适的体位，如仰卧位时在双髋部及腰骶部垫软枕，减轻骨骼受压，缓解疼痛。

分散注意力：与患者聊天、播放其喜欢的音乐或电视节目，分散其对疼痛的注意力，减轻疼痛感。

睡眠护理

创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（20-24℃），湿度适中（50%-60%）。

睡前护理：睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳；指导患者进行深呼吸放松训练，帮助其放松身心，利于入睡。

遵医嘱调整止痛药物用药时间，如将止痛药物安排在睡前服用，以减轻夜间疼痛，改善睡眠质量。

活动与康复护理

根据患者病情制定个性化的活动计划，在疼痛缓解后，指导患者进行适当的功能锻炼，如髋关节的屈伸、旋转训练，腰椎的缓慢前屈、后伸及侧弯训练，以维持关节活动度，增强肌肉力量。

活动时注意避免过度劳累和剧烈运动，防止病理性骨折。协助患者使用助行器行走，确保活动安全。

日常生活护理：协助患者完成洗漱、进食、穿衣等日常生活活动，避免患者因活动困难而过度消耗体力。

心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其诉说，理解其痛苦和担忧，给予心理支持和安慰。

向患者介绍畸形性骨炎的相关知识、治疗方法及预后情况，让患者了解疾病的可控性，增强其治疗信心，减轻焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，让患者感受到温暖和关爱。

健康教育

向患者及家属讲解畸形性骨炎的病因、临床表现、治疗原则及注意事项，提高其对疾病的认识。

指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法