急性胆囊炎穿孔护理查房记录.docxVIP

急性胆囊炎穿孔护理查房记录

一、疾病介绍

急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。当急性胆囊炎病情发展到严重阶段，胆囊壁可因缺血、坏死而发生穿孔。胆囊穿孔后，胆汁等内容物进入腹腔，可引发弥漫性腹膜炎，病情凶险，若不及时治疗，可能导致感染性休克，甚至危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“右上腹疼痛3天，加重伴全腹剧痛6小时”入院。患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，疼痛可放射至右肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战。自行服用“消炎止痛药物”（具体不详）后，症状未缓解。6小时前，右上腹疼痛突然加重，转为全腹剧烈疼痛，呈持续性，难以忍受，伴有高热，体温达39.5℃，遂紧急来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院查体：T39.5℃，P120次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。急性痛苦病容，神志清楚，精神萎靡。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以右上腹为著，肠鸣音减弱，约1次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92%；腹部B超提示胆囊增大，壁增厚，约0.8cm，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，最大直径约1.2cm，胆囊壁连续性中断，腹腔内可见游离液体；腹部CT示胆囊壁增厚、水肿，胆囊周围脂肪间隙模糊，腹腔内有游离气体及液体影。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时T39.5℃，P120次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。经过初步治疗后，目前T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP115/75mmHg。

疼痛：患者主诉全腹疼痛，疼痛评分（VAS）为8分，疼痛性质为持续性剧痛，影响睡眠和休息。

消化系统：患者仍有恶心感，未再呕吐，肛门未排气、排便。腹软，全腹仍有压痛、反跳痛，较入院时有所减轻，肠鸣音约2次/分。

皮肤黏膜：患者皮肤弹性稍差，口唇略干燥，无黄染、出血点。

排泄：患者入院后未排尿，给予导尿后引出尿液约300ml，尿色深黄，尿比重1.025。

（二）心理社会评估

患者因病情急重，对疾病预后担忧，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及医疗费用。家属也表现出紧张、焦虑，积极配合治疗护理工作，希望患者能早日康复。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保。

四、护理问题

疼痛：与胆囊穿孔后腹腔内炎症刺激有关。

体温过高：与细菌感染有关。

体液不足：与呕吐、禁食、腹腔内液体丢失有关。

焦虑、恐惧：与病情危急、担心预后有关。

潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、肠粘连等。

知识缺乏：缺乏关于疾病治疗、康复及护理的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估一次疼痛评分（VAS）。

遵医嘱给予止痛药物，如盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，用药后观察止痛效果及不良反应。

协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

保持病室安静、整洁，减少不良刺激，为患者创造舒适的休息环境。

（二）体温过高护理

每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。

遵医嘱应用抗生素，如头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。

及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。

（三）体液不足护理

遵医嘱迅速建立两条静脉通路，给予补液治疗，补充晶体液和胶体液，如0.9%氯化钠注射液、羟乙基淀粉注射液等，根据患者的血压、尿量、中心静脉压等调整补液速度和量。

准确记录24小时出入量，包括呕吐量、尿量、腹腔引流液量等，密切观察患者的皮肤弹性、口唇湿润度等，评估体液不足改善情况。

禁食期间，做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。

（四）心理护理

主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听他们的诉说，了解其心理状态。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻他们的焦虑、恐惧情绪，增强治疗信心。

鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

（五）并发症预防及护理

密切观察患者的生命体征、意识状态、腹部体征等变化，若出现血压下降、脉搏细速、意识模糊、腹胀加重等情况，及时报告医生，并配合抢救。

保持腹腔引流管通畅，妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质