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急性软组织损伤护理查房记录

一、疾病介绍

急性软组织损伤是指人体肌肉、肌腱、韧带、筋膜、皮下组织等在受到外力作用（如碰撞、扭伤、挫伤等）后，短时间内发生的组织撕裂、出血、水肿等急性损伤。临床表现多为损伤部位疼痛、肿胀、皮肤青紫或发红、活动受限等。若护理不当，可能导致恢复时间延长，甚至出现慢性疼痛、关节功能障碍等后遗症。及时有效的护理干预，对于减轻患者痛苦、促进损伤愈合、预防并发症具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月15日10时因骑电动车不慎摔倒，导致左小腿受伤，遂来我院就诊，门诊以“左小腿急性软组织损伤”收入院。

患者自述受伤时左小腿外侧撞击到路边石墩，当即感到剧烈疼痛，左小腿外侧迅速肿胀，皮肤出现青紫瘀斑，无法正常站立和行走。受伤后未进行特殊处理，为求进一步诊治前来我院。

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。饮食、睡眠尚可，大小便正常。

（二）局部情况

左小腿外侧可见约5cm×8cm大小的青紫瘀斑，肿胀明显，触之质硬，压痛剧烈。受伤部位皮肤温度较对侧稍高，未出现皮肤破损及开放性伤口。左踝关节活动受限，主动背伸、跖屈时疼痛加剧，左足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。

（三）辅助检查

血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血情况。

左小腿X线检查：未见骨折及脱位征象，排除骨折可能。

超声检查：左小腿外侧软组织肿胀，皮下可见少量液性暗区，考虑为皮下出血。

四、护理问题

疼痛：与左小腿软组织损伤、肿胀有关。

肿胀：与局部组织出血、水肿有关。

活动受限：与疼痛、肿胀及损伤部位有关。

焦虑：与担心病情恢复及影响工作、生活有关。

知识缺乏：缺乏关于急性软组织损伤护理及康复的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为7分。根据疼痛评分给予相应的处理，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，避免左小腿受压，可将左小腿抬高至高于心脏水平，促进血液回流，减轻疼痛。

分散患者注意力，如与患者聊天、播放其喜欢的音乐等，缓解疼痛带来的不适。

24小时内可用冰袋冷敷左小腿受伤部位，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部出血和肿胀，从而缓解疼痛。24小时后改为热敷，促进局部血液循环，加速瘀血吸收，减轻疼痛。

（二）肿胀护理

密切观察左小腿肿胀情况，每日测量小腿周径（以髌骨下缘10cm处为测量点），并记录。入院时左小腿周径为38cm，右侧为33cm。

严格按照医嘱使用脱水消肿药物，如甘露醇注射液250ml静脉滴注，每日一次，观察药物疗效及不良反应。

保持左小腿制动，避免过早活动，防止肿胀加重。告知患者在卧床休息时，尽量避免左小腿下垂时间过长。

（三）活动与功能锻炼

在患者疼痛和肿胀减轻后（一般在受伤后48-72小时），指导其进行适当的功能锻炼。早期可进行左踝关节的被动活动，如由护理人员或家属协助进行背伸、跖屈等动作，每次10-15分钟，每日2-3次，防止关节僵硬。

随着病情恢复，逐渐指导患者进行主动活动，如自主进行踝关节的屈伸、旋转等动作，以及股四头肌的等长收缩训练，每次15-20分钟，每日3-4次，增强肌肉力量，促进功能恢复。

告知患者在活动时要注意适度，避免过度活动导致损伤加重，如有不适及时告知医护人员。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，耐心倾听其诉说，给予心理支持和安慰。

向患者介绍急性软组织损伤的治疗过程、预后情况及成功案例，减轻其对病情的担忧，增强治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

（五）健康教育

向患者及家属讲解急性软组织损伤的病因、临床表现、治疗方法及护理要点，提高其对疾病的认识。

指导患者正确进行冷敷和热敷，告知其注意事项，如冷敷时避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤；热敷时温度不宜过高，避免烫伤。

强调休息和功能锻炼的重要性，指导患者合理安排休息与活动时间，避免过早负重行走。

告知患者饮食注意事项，宜进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，促进损伤愈合。

指导患者观察病情变化，如出现局部疼痛加剧、肿胀明显加重、皮肤温度升高、颜色改变或出现麻木感等异