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急性胃黏膜病变护理查房记录

一、疾病介绍

急性胃黏膜病变是指机体在严重应激状态下，或服用某些药物（如非甾体抗炎药）、大量饮酒等因素作用下，胃黏膜发生的急性糜烂、出血等病变。其主要病理特征为胃黏膜的充血、水肿、糜烂及出血，严重时可导致上消化道大出血，甚至危及生命。临床上患者常表现为呕血、黑便、上腹痛、恶心、呕吐等症状，若出血量大，还可能出现头晕、心慌、乏力、面色苍白等失血性贫血或休克的表现。及时的诊断和有效的治疗及护理对于改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“呕血伴黑便1天”于2025年7月10日入院。患者1天前无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，混有食物残渣，共呕血3次，总量约800ml。同时伴有黑便，呈柏油样，共3次，总量约500g。患者自觉上腹部隐痛，伴有恶心，无呕吐胃内容物。发病以来，患者精神状态较差，感头晕、乏力，尿量较前减少。

既往史：患者有高血压病史5年，长期口服阿司匹林肠溶片（100mg/日）降压治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，6-8次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数8.5×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板计数200×10?/L。大便潜血试验（++++）。胃镜检查示胃黏膜广泛充血、水肿，可见多处糜烂及出血点，以胃体及胃窦部为主。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。目前体温36.6℃，脉搏95次/分，呼吸19次/分，血压95/65mmHg，生命体征较入院时稍有平稳，但仍处于低血压状态。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，对答切题，但反应略显迟钝。

皮肤黏膜：面色苍白，甲床苍白，皮肤弹性较差，未见皮疹、出血点。

消化系统：上腹部仍有轻压痛，无呕吐，今日未再呕血，解黑便1次，量约100g，肠鸣音5次/分。

循环系统：心率95次/分，律齐，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。

泌尿系统：尿量今日约500ml，颜色深黄，尿比重1.025。

（二）心理社会评估

患者因突发呕血、黑便，担心病情严重，存在焦虑、恐惧心理。对治疗和预后缺乏了解，表现出不安。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗和护理，但也存在一定的担忧。患者家庭经济状况尚可，能承担治疗费用。

（三）治疗情况评估

患者入院后给予禁食、胃肠减压，静脉输注泮托拉唑抑制胃酸分泌，输注悬浮红细胞2单位纠正贫血，补液、扩容等治疗。目前患者已停止胃肠减压，仍禁食中，治疗方案正在有序执行。

四、护理问题

体液不足：与呕血、黑便导致大量失血有关。患者血红蛋白75g/L，血压偏低，尿量减少，皮肤弹性差等均提示体液不足。

焦虑：与突发疾病、担心预后有关。患者精神萎靡，反应迟钝，家属也表现出担忧，可见患者存在焦虑情绪。

潜在并发症：出血加重、休克、感染等。患者仍有黑便，胃黏膜病变尚未完全恢复，存在出血加重的风险，且机体抵抗力下降，易发生感染。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收功能下降有关。患者目前处于禁食状态，无法从食物中获取营养。

知识缺乏：缺乏关于急性胃黏膜病变的防治、饮食及用药等方面的知识。患者对自身疾病了解甚少，不利于疾病的康复。

五、护理措施

补充体液，维持有效循环：

迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速输注晶体液、胶体液及血液制品，密切观察输液速度和量，避免发生心力衰竭。

严密监测生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次。

观察呕吐物和大便的颜色、性质、量，准确记录出入量，特别是尿量，若尿量＜30ml/h，及时报告医生。

定期复查血常规、血生化等指标，了解贫血纠正情况和电解质平衡状态。

缓解焦虑情绪：

主动与患者及家属沟通，耐心倾听他们的诉说，给予心理安慰和支持，向他们解释疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其心理负担。

为患者创造安静、舒适的住院环境，减少外界刺激，保证患者充足的休息和睡眠。

鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持，增强其战胜疾病的信心。

预防并发症：

密切观察患者病情变化，若出现呕