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急性胰腺炎禁食护理查房记录

一、疾病介绍

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

常见病因包括胆石症、胆道感染、酗酒、高脂血症、暴饮暴食、手术创伤等。其中，胆石症是我国急性胰腺炎发病的主要原因，酒精因素在欧美国家更为常见。

其临床表现多样，典型症状为急性发作的上腹部疼痛，疼痛程度剧烈，多呈持续性，可向腰背部放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。常伴有恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，呕吐后腹痛症状多无缓解。部分患者可出现发热，若为重症急性胰腺炎，还可能伴有低血压、休克、呼吸困难、少尿或无尿等多器官功能障碍的表现。

诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查。实验室检查中，血淀粉酶和尿淀粉酶升高是重要的诊断依据，一般血淀粉酶在发病后数小时开始升高，24小时达到高峰，4-5天恢复正常；尿淀粉酶在发病后24小时开始升高，持续1-2周。此外，血常规检查可见白细胞计数升高，C反应蛋白、血钙等指标也会出现相应变化。影像学检查如腹部超声、CT等可显示胰腺肿大、胰周渗出等改变。

治疗原则包括禁食、胃肠减压，以减少胰液分泌；补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；应用生长抑素、奥曲肽等药物抑制胰液分泌；使用抗生素防治感染；镇痛治疗缓解患者疼痛等。对于重症患者，还需进行多器官功能支持治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，42岁，于3天前无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，向腰背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，每次量约100-150ml，呕吐后腹痛症状未缓解。发病以来，患者精神状态较差，未进食，睡眠质量差，大小便基本正常，体重较前无明显变化。

患者既往有高脂血症病史5年，未规律服用降脂药物，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。心肺听诊未见明显异常。腹平软，上腹部压痛明显，伴有反跳痛，肠鸣音减弱，2次/分。

辅助检查：血淀粉酶1200U/L（正常参考值35-135U/L），尿淀粉酶3500U/L（正常参考值0-500U/L）。血常规：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%）。血脂检查：总胆固醇7.8mmol/L（正常参考值2.9-6.0mmol/L），甘油三酯5.2mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L）。腹部CT示：胰腺体积增大，胰周可见渗出性改变，符合急性胰腺炎表现。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。体温较入院时有所下降，但仍高于正常，需继续监测体温变化。

疼痛情况：患者主诉上腹部疼痛，疼痛评分为6分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛仍较明显，影响患者休息和情绪。

消化系统：仍有轻微恶心感，未再呕吐。腹部压痛较入院时减轻，无反跳痛，肠鸣音3次/分，较前有所恢复。

营养状况：患者已禁食3天，目前通过静脉补液维持营养需求，皮肤弹性尚可，无明显脱水征。

排泄功能：大小便正常，尿量约1500ml/24h，尿色淡黄。

（二）心理评估

患者因疾病的痛苦和对预后的担忧，存在明显的焦虑情绪，表现为情绪烦躁、易激动，多次向医护人员询问病情恢复情况及禁食时间。对治疗和护理措施的依从性尚可，但内心较为急切。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其病情十分关心，能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。患者为公司职员，担心疾病影响工作进度和收入。

四、护理问题

急性疼痛：与胰腺炎症、胰周渗出刺激腹膜有关，表现为上腹部持续性疼痛，疼痛评分6分。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、胰液分泌减少影响消化吸收有关，患者已禁食3天，依赖静脉补液。

焦虑：与疾病的严重程度、疼痛不适及对预后的不确定有关，患者情绪烦躁，多次询问病情。

潜在并发症：如胰腺脓肿、假性囊肿、感染加重、多器官功能障碍等，需密切观察病情变化。

知识缺乏：与对急性胰腺炎的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关，患者对禁食的目的和重要性认识不足。

五、护理措施

（一）疼痛护理

协助患者取舒适体位，如弯腰抱膝位，以减轻疼痛。

遵医嘱给予镇痛药物，如盐酸哌替啶，用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

保持病室安静、整洁，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。

采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸等，转移患者注意力