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急诊科患者分级护理查房记录

一、疾病介绍

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，于2025年7月14日凌晨2点左右，在家中突发胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，程度剧烈，伴有大汗、恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。家属立即拨打120，于凌晨2点30分送至我院急诊科。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV。肌钙蛋白I3.5ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶45U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白80ng/ml（参考值0-70ng/ml）。血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。否认冠心病、脑血管病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者仍诉胸骨后疼痛，疼痛评分7分（数字评分法），疼痛性质同入院时，持续存在，经硝酸甘油含服后稍有缓解。

生命体征：体温36.9℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

皮肤黏膜：皮肤温暖，无发绀、黄染，出汗较入院时减少。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，末梢循环可。

消化系统：入院后未再呕吐，无腹痛、腹胀，未解大便。

泌尿系统：留置导尿管，尿液颜色淡黄，尿量约400ml（过去6小时）。

活动与自理：因疼痛和病情需要，患者绝对卧床休息，生活完全不能自理。

睡眠：因疼痛和对病情的担忧，睡眠质量差，入睡困难，过去6小时睡眠约1小时。

饮食：发病后未进食，目前禁食水。

（二）心理评估

患者因突发剧烈疼痛及对疾病预后的不确定，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，频繁询问病情，对治疗和护理措施存在疑虑，希望得到医护人员的更多关注和解释。

（三）社会评估

患者有一子一女，均在本地工作，发病后已赶到医院，能给予患者一定的情感支持和照顾。家庭经济条件一般，能承担基本的医疗费用。

四、护理问题

急性疼痛：与心肌缺血、坏死有关，表现为胸骨后持续性压榨性疼痛，疼痛评分7分。

活动无耐力：与疼痛、心功能下降有关，患者需绝对卧床休息，生活完全不能自理。

焦虑、恐惧：与突发疾病、疼痛剧烈、担心预后有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳头肌功能失调或断裂、栓塞等。

知识缺乏：与对急性心肌梗死的疾病知识、治疗护理措施及康复知识不了解有关。

排尿形态改变：与留置导尿管有关。

五、护理措施

缓解疼痛：遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，30分钟后评估疼痛程度，若疼痛未缓解可再次给予5mg。持续心电监护，密切观察患者心率、心律、血压、血氧饱和度变化。给予氧气吸入，流量2-4L/min，改善心肌缺氧。

休息与活动：协助患者取舒适卧位，绝对卧床休息，避免不必要的搬动和活动。协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活护理，满足患者的基本生活需求。

心理护理：主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案和护理措施，减轻患者的疑虑和恐惧。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉说，给予情感支持。指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢呼气等，缓解焦虑情绪。

预防并发症：密切观察患者的心电图变化，注意有无心律失常的发生，一旦出现异常及时报告医生并配合处理。监测患者的血压、心率、呼吸、尿量等指标，观察有无心力衰竭、心源性休克的早期表现。保持患者大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱