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急诊科预检分诊护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房涉及的疾病为急性脑梗死，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

急性脑梗死约占全部脑卒中的60%-80%，多见于中老年人，常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病。其发病突然，病情进展迅速，若不及时诊治，可能会导致严重的神经功能障碍，甚至危及生命。临床上常表现为突然出现的一侧肢体无力或麻木、言语不清或理解困难、视物模糊或视野缺损、头晕、头痛、恶心呕吐等症状。诊断主要依靠临床表现、头颅CT或磁共振成像（MRI）等检查。治疗原则包括尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复，防治脑水肿、脑疝等并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，于2025年7月15日8:30因“突发左侧肢体无力伴言语不清1小时”由家属送入我院急诊科。

家属代诉，患者1小时前在家中早餐时突然出现左侧肢体无力，持物不稳，左侧下肢无法站立行走，同时伴有言语不清，表达困难，但能听懂他人话语。无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。否认冠心病、房颤等病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神尚可，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

辅助检查：随机血糖11.2mmol/L。头颅CT检查未见明显出血灶。

三、护理评估

（一）身体状况评估

神经系统：患者神志清楚，GCS评分15分。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力降低，右侧正常。左侧巴氏征阳性，存在肢体运动功能障碍。言语不清，表达困难，吞咽功能暂未发现明显异常。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg，随机血糖11.2mmol/L。血压略高于正常，血糖稍高，其余生命体征基本平稳。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无破损、出血点及皮疹，弹性可。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，3-4次/分。

（二）心理社会状况评估

患者因突发疾病，出现肢体活动障碍和言语不清，担心病情预后，表现出焦虑、紧张情绪。家属也较为担忧，对疾病的治疗和护理知识了解较少，迫切希望得到有效的治疗和护理指导。患者家庭经济状况一般，能承担基本的医疗费用。

四、护理问题

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力减退有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与左侧肢体活动受限、长期卧床有关。

潜在并发症：脑水肿、脑疝、深静脉血栓形成、肺部感染等。

知识缺乏：患者及家属对急性脑梗死的治疗、护理及康复知识了解不足。

五、护理措施

（一）针对躯体活动障碍

协助患者保持舒适的体位，定时翻身，每2小时一次，预防压疮。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

指导并协助患者进行左侧肢体的被动运动，如关节屈伸、旋转等，每次15-20分钟，每日3-4次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

在患者病情稳定后，鼓励其进行主动运动，如在床上进行左侧肢体的抬举、平移等，逐渐增加活动量和活动范围。

为患者提供安全的活动环境，床边加床档，防止坠床。协助患者使用助行器等辅助器具，逐步练习站立和行走。

（二）针对语言沟通障碍

耐心倾听患者的表达，鼓励患者用简单的语言或手势、表情等方式进行沟通。

与患者交流时，语速缓慢，吐字清晰，避免使用复杂的词汇和句子。

为患者提供图片、文字卡片等沟通工具，帮助其表达需求。

指导患者进行语言功能训练，如发音练习、单词记忆、句子表达等，每日进行2-3次，每次20-30分钟。

（三）针对焦虑

主动与患者及家属沟通，向他们介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，减轻其思想顾虑。

鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，帮助其树立战胜疾病的信心。

为患者创造安静、舒适的休息环境，保证其充足的睡眠。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦