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急诊科胸部创伤护理查房记录

一、疾病介绍

胸部创伤是急诊科常见的急症之一，指由于暴力、撞击、穿刺等原因导致胸部组织和器官受到损伤。胸部包含心脏、肺脏、大血管等重要脏器，胸部创伤可能引发呼吸、循环功能障碍，严重时可危及生命。常见的致伤原因有车祸、高处坠落、锐器刺伤、钝器打击等。根据损伤是否穿透胸膜，可分为闭合性胸部创伤和开放性胸部创伤。闭合性创伤多由钝性暴力引起，如肋骨骨折、气胸、血胸等；开放性创伤则多由锐器或火器所致，常伴有胸壁伤口，易引发感染等并发症。胸部创伤若不及时处理，可能导致休克、呼吸衰竭、脓胸等严重后果，因此及时有效的诊断和治疗至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，42岁，于2025年7月12日10时30分因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”入院。患者2小时前驾驶小轿车与货车发生追尾事故，当即出现胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随呼吸、咳嗽加重，伴有呼吸困难，无昏迷、呕吐，无咯血。被路人紧急送往我院急诊科。

入院查体：体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇轻度发绀。胸廓对称，右侧胸壁可见约5cm×3cm皮肤擦伤，局部压痛明显，可触及骨擦感。双肺呼吸音粗，右侧肺呼吸音明显减弱，可闻及少许湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白120g/L。胸部X线片示右侧第4、5、6肋骨骨折，右侧气胸，肺压缩约30%。胸部CT示右侧肋骨骨折，右侧胸腔少量积液，肺挫伤。

三、护理评估

生理评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏115次/分，呼吸26次/分，血压98/62mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为7分，疼痛主要集中在右侧胸壁，深呼吸及变换体位时疼痛加剧。

呼吸功能：患者呼吸急促，口唇轻度发绀，右侧肺呼吸音减弱，存在呼吸困难。自主咳嗽能力较弱，痰液不易咳出。

循环功能：心率偏快，血压处于正常偏低水平，皮肤黏膜尚温暖，末梢循环尚可。

皮肤黏膜：右侧胸壁皮肤擦伤处有少量渗血，已给予消毒处理，其他部位皮肤完整，无压疮。

心理评估

患者因突发车祸受伤，对病情预后担忧，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，频繁询问病情严重程度及治疗效果，渴望得到医护人员的关注和安慰。

社会评估

患者为公司职员，家庭和睦，妻子及子女已赶到医院，能给予一定的心理支持和照顾。患者有基本的医疗保险，经济压力相对较小。

四、护理问题

急性疼痛：与胸部肋骨骨折、组织损伤有关。

气体交换受损：与气胸、肺挫伤导致肺通气和换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与疼痛、咳嗽无力、痰液黏稠有关。

焦虑、恐惧：与突发创伤、担心病情预后有关。

潜在并发症：如休克、脓胸、肺部感染、肋骨骨折移位等。

五、护理措施

疼痛护理

遵医嘱给予止痛药物，如静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

协助患者采取舒适体位，如半坐卧位，以减轻胸部压力，缓解疼痛。

避免患者剧烈活动，移动患者时动作轻柔，减少对胸部的牵拉。

采用分散注意力的方法，如与患者交谈、播放舒缓音乐等，减轻其对疼痛的关注度。

改善气体交换

给予鼻导管吸氧，流量为3L/min，密切监测血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，若呼吸困难加重，及时报告医生处理。

对于气胸患者，做好胸腔闭式引流的护理，保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质和量，记录24小时引流量。定期挤压引流管，防止堵塞。观察水封瓶内液面波动情况，确保引流有效。

保持呼吸道通畅

鼓励患者有效咳嗽排痰，指导患者用手按压胸部伤口处，以减轻咳嗽时的疼痛。

给予雾化吸入治疗，每日2次，每次15分钟，以稀释痰液，利于咳出。

必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免呼吸道感染。

保证患者充足的液体摄入，每日饮水量不少于1500ml，以促进痰液稀释。

心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑、恐惧的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者及家属详细介绍病情、治疗方案和预后情况，让其了解疾病的发展过程，减轻不必要的担忧。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。

并发症的预防与护理

密切监测生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，若出现血压下降、脉搏细速、呼吸急促等休克表现，立即报告医生，并配合抢救。

保持胸壁伤口清洁干燥，定期更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

观察患