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脊髓损伤后压疮护理查房记录

一、疾病介绍

脊髓损伤是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。压疮则是脊髓损伤患者常见的并发症之一，主要是由于局部皮肤长期受压或受摩擦力与剪切力的作用后，受力部位出现血液循环障碍而引起局部皮肤和皮下组织缺血、坏死。脊髓损伤患者因肢体活动障碍、感觉减退或消失，无法及时感知局部受压不适，且长期卧床或坐轮椅，极易发生压疮，压疮的发生不仅会增加患者的痛苦，还可能引发感染等严重并发症，影响患者的康复进程和生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年3月10日因车祸导致脊柱骨折伴脊髓损伤，当即出现双下肢感觉、运动功能丧失，被紧急送往我院就诊，诊断为“T10脊髓完全性损伤”，行脊柱骨折内固定术，术后病情稳定后转入康复科进行康复治疗。

患者入院时（2025年4月5日），查体发现骶尾部有一2cm×3cm的Ⅰ期压疮，局部皮肤发红，按压后不褪色。患者自受伤后长期卧床，卧床期间家属护理时翻身不及时，平均每4-6小时翻身一次。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。营养状况中等，身高175cm，体重70kg，BMI22.9kg/m2。

皮肤情况：重点评估压疮部位，骶尾部压疮目前为Ⅱ期，创面大小3cm×4cm，创面基底红润，有少量渗液，无腐肉及异味，周围皮肤轻度红肿。全身其他部位皮肤完整，无破损、皮疹等情况。

感觉与运动功能：T10平面以下感觉减退，双下肢肌力0级，无法自主活动。

排泄功能：患者存在尿失禁，已留置导尿管，尿液颜色淡黄，清亮；大便每2-3天一次，偶有便秘。

心理状态：患者因疾病导致肢体功能障碍，加之出现压疮，存在焦虑、抑郁情绪，对康复治疗信心不足。

日常生活能力：患者完全依赖他人护理，无法自主完成翻身、坐起、进食等日常生活活动。

四、护理问题

皮肤完整性受损：与脊髓损伤后长期卧床、局部皮肤受压有关。

潜在并发症：感染，与压疮创面存在、机体抵抗力下降有关。

躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢运动功能丧失有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不良、出现并发症有关。

知识缺乏：患者及家属对压疮的预防和护理知识了解不足。

五、护理措施

压疮护理

创面处理：每日用生理盐水清洗创面，清除创面分泌物，然后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，最后用无菌纱布覆盖，每日更换敷料一次。若渗液较多，及时更换敷料，保持创面干燥。

减压护理：协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受摩擦力损伤。使用气垫床，充气适度，使患者身体与床垫充分接触，分散压力。在患者骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟等部位放置软枕，减轻局部受压。

预防感染

严格执行无菌操作，在进行创面护理时，遵守无菌原则，避免交叉感染。

保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，特别是会阴部、肛周等部位，更换干净的床单、被褥，保持床单位整洁。

观察患者体温变化及创面情况，若出现体温升高、创面渗液增多、有异味等感染迹象，及时报告医生处理。

肢体功能护理

协助患者进行肢体被动活动，每日2-3次，每次30分钟左右，活动范围由小到大，循序渐进，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

保持肢体功能位，双下肢用软枕垫起，使髋关节伸直，膝关节微屈，踝关节保持90°，防止足下垂。

心理护理

与患者多沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

向患者介绍压疮治疗成功的案例，让其了解压疮是可以治愈的，减轻其焦虑、抑郁情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者家庭温暖和支持。

健康教育

向患者及家属讲解压疮的成因、预防和护理知识，告知翻身的重要性和正确方法，指导家属如何协助患者进行肢体活动和皮肤护理。

指导患者合理饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进创面愈合。

告知患者及家属留置导尿管的护理注意事项，保持尿道口清洁，防止泌尿系统感染。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因T10脊髓完全性损伤导致长期卧床，出现骶尾部Ⅱ期压疮。经过一段时间的护理，目前患者压疮创面渗液减少，周围皮肤红肿减轻，无感染迹象。患者及家属对压疮的预防和护理知识有了一定的了解，焦虑情绪有所缓解，但患者肢体功能仍无明显改善，日常生活仍需完全依赖他人。

医嘱

继续按照目前的压疮护理方案进行护理，每日更换敷料，观察创面愈合情况。

严格执行每2小时翻身一次的制度，确保减压措施落实到位。

继续协助患者进行肢体被动活动，防止关节僵硬、肌肉萎