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急诊科颅脑损伤护理查房记录

一、疾病介绍

颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤，包括头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，其中脑损伤后果最为严重，可导致意识障碍、头痛、呕吐、肢体活动障碍等，严重时甚至危及生命。颅脑损伤在急诊科较为常见，多由交通事故、高处坠落、暴力打击等原因引起。其病情变化快，并发症多，护理工作至关重要，需要密切观察患者病情，及时发现并处理异常情况，以提高患者的治愈率和生存率。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识模糊2小时”于2025年7月15日10:00入院。患者2小时前过马路时被一辆小轿车撞倒，头部着地，当即出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无抽搐、大小便失禁。家属紧急拨打120，送至我院急诊科。

入院查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分，其中睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头皮可见约5cm长裂伤，位于左侧额部，有活动性出血。

辅助检查：头颅CT示左侧额部颅骨线性骨折，左侧额部硬膜外血肿，出血量约15ml，脑中线结构居中。血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

三、护理评估

（一）意识状态

患者入院时意识模糊，GCS评分12分。入院后持续监测，11:00时GCS评分仍为12分，呼之能应，言语较前清晰一些，但仍有定向力障碍，对时间、地点判断不准确。

（二）生命体征

体温：10:00为37.2℃，11:00为37.3℃，12:00为37.5℃。

脉搏：10:00为88次/分，11:00为85次/分，12:00为82次/分。

呼吸：10:00为20次/分，11:00为19次/分，12:00为18次/分，呼吸平稳，无呼吸困难。

血压：10:00为135/85mmHg，11:00为130/80mmHg，12:00为125/75mmHg。

（三）瞳孔

双侧瞳孔始终等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，10:00、11:00、12:00三次观察均无异常变化。

（四）伤口情况

左侧额部头皮裂伤，已进行清创缝合，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

（五）神经系统体征

四肢肌力均为5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）心理状态

患者意识模糊时躁动不安，清醒片刻后表现出恐惧、焦虑情绪，担心自身病情及预后。

（七）其他

患者入院后未再呕吐，主诉头痛，疼痛评分（VAS）为5分。尿量正常，10:00-12:00尿量约200ml，尿色淡黄。

四、护理问题

急性意识障碍：与脑损伤、颅内血肿有关。

头痛：与颅内血肿、颅骨骨折有关。

有受伤的风险：与患者躁动不安、意识模糊有关。

恐惧与焦虑：与对疾病预后不确定有关。

潜在并发症：颅内压增高、脑疝、颅内感染、伤口感染等。

知识缺乏：患者及家属对颅脑损伤的护理、康复知识了解不足。

五、护理措施

（一）病情观察

严密监测意识状态，每30分钟评估GCS评分一次，观察患者的睁眼、言语和运动反应，及时记录变化。

监测生命体征，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，若出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等颅内压增高表现，立即报告医生。

观察瞳孔变化，每30分钟检查一次，注意瞳孔大小、形状、对光反射，若出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，及时通知医生处理。

（二）伤口护理

保持伤口敷料清洁干燥，观察敷料有无渗血渗液，若有污染及时更换。

每日观察伤口周围皮肤情况，有无红肿、压痛，遵医嘱给予抗生素预防感染。

（三）体位护理

患者取平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸引起窒息。床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。

（四）疼痛护理

评估患者头痛程度，当VAS评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬，并观察药物疗效及不良反应。同时，为患者创造安静、舒适的环境，减少外界刺激，缓解疼痛。

（五）安全护理

加床档，必要时使用约束带约束患者肢体，防止患者躁动时坠床或自行拔除管道。

保持病室环境安全，移除周围危险物品，避免患者受伤。

（六）心理护理

当患者意识清醒时，用温和、通俗易懂的语言向患者解释病情，介绍治疗方案和护理措施，减轻患者的恐惧和焦虑情