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急诊科自缢急救护理查房记录

一、疾病介绍

自缢是指利用自身全部或部分体重，使颈部受到绳索或其他物体压迫而引起的窒息性急症。颈部受压迫后，首先会导致呼吸道梗阻，空气无法正常进入肺部，造成机体缺氧。同时，颈部血管受压会阻碍脑部血液供应，引发脑部缺氧缺血，而脑部对缺氧极为敏感，短时间的缺氧就可能导致严重的脑组织损伤，甚至不可逆的功能障碍。

此外，自缢时颈部的骨骼、神经、肌肉等组织也可能受到损伤。颈椎可能因受力过大而发生骨折或脱位，颈部神经损伤可能导致肢体活动障碍、感觉异常等。缺氧还会影响心脏功能，导致心律失常、心肌缺血等问题，严重时可引发心跳骤停。自缢若抢救不及时，死亡率极高，即使抢救成功，也可能留下不同程度的后遗症，如认知功能障碍、肢体瘫痪等。

二、病史简介

患者张某，男性，38岁，于2025年7月14日15时30分被家人发现自缢，当时患者颈部悬挂于家中房梁的尼龙绳上，面色青紫，口唇发绀，无意识反应。家人立即解开绳索，发现患者无自主呼吸，遂立即进行胸外心脏按压，并拨打120急救电话。

120急救人员到达现场后，给予气管插管、球囊辅助呼吸，同时建立静脉通路，静脉推注肾上腺素1mg，持续胸外心脏按压。于16时10分送至我院急诊科。入院时查体：体温36.2℃，脉搏58次/分，呼吸（机械通气下）18次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度82%（机械通气下，FiO?80%）。患者处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失。颈部可见一环形索沟，宽约2cm，索沟处皮肤青紫，伴有轻度肿胀，无明显破损及出血。

急查心电图示：窦性心动过缓，ST段压低0.2mV。血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。血气分析：pH7.20，PaCO?65mmHg，PaO?50mmHg，HCO??20mmol/L。血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，肌酐80μmol/L，钾3.3mmol/L，钠135mmol/L。

追问病史，家人诉患者近1个月因工作压力大，情绪低落，时有失眠、食欲不振，但未提及自缢想法。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

意识状态：患者处于深昏迷状态，GCS评分3分（E1V1M1），对疼痛刺激无任何反应。

呼吸功能：机械通气辅助呼吸，呼吸频率18次/分，潮气量450ml。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。气道内可见少量粉红色泡沫痰吸出。

循环功能：体温36.2℃，脉搏58次/分，血压85/55mmHg。四肢末梢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至4秒。心电监护示窦性心动过缓，偶发室性早搏。

颈部情况：颈部环形索沟处皮肤青紫、肿胀，触之质地较硬，无皮下气肿。颈椎活动度未检查（考虑可能存在颈椎损伤，暂予制动）。

神经系统：双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失。四肢肌张力减低，生理反射及病理反射均未引出。

皮肤黏膜：除颈部索沟外，全身皮肤黏膜苍白、发绀，无明显出血点及瘀斑。

心理状态：因患者处于深昏迷状态，无法直接评估其心理状态，但结合病史，考虑患者存在明显的心理应激及抑郁情绪。

四、护理问题

低效性呼吸型态：与呼吸道梗阻、肺部损伤及呼吸中枢受抑制有关，表现为机械通气下仍有低氧血症、肺部湿啰音、气道内有泡沫痰。

组织灌注不足：与心跳骤停后循环功能障碍、血管扩张有关，表现为血压低、脉搏缓、四肢末梢湿冷、甲床发绀、毛细血管充盈时间延长。

脑组织缺氧性损伤：与自缢导致脑部缺血缺氧有关，表现为深昏迷、瞳孔散大、对光反射消失。

颈部组织损伤：与绳索压迫有关，表现为颈部环形索沟、皮肤青紫肿胀。

潜在并发症：颈椎骨折或脱位、感染（肺部感染、导管相关感染）、多器官功能障碍综合征等。

心理障碍（潜在）：与患者自缢行为及可能存在的心理问题有关。

五、护理措施

呼吸功能维护：保持呼吸道通畅，妥善固定气管插管，每班测量气管插管深度并记录，确保插管位置正确。及时清除气道分泌物，每2小时进行一次气道湿化及吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒。密切观察呼吸频率、潮气量、气道压力及血氧饱和度变化，定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。遵医嘱给予氨溴索等化痰药物，协助翻身、叩背，促进痰液排出。

循环功能支持：建立两条以上静脉通路，保证液体及药物顺利输入。遵医嘱给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，根据血压变化调整药物剂量及滴速，维持收缩压在90mmHg以上。密切监测心率、血压、脉搏、四肢末梢循环情况，每15-30分钟测量一次生命体征并记录。注意保暖，使用暖毯维持患者体温在36-37℃。

脑功