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急诊科腹部创伤护理查房记录

一、疾病介绍

腹部创伤是急诊科常见的急症之一，多由外力撞击、挤压、锐器刺伤等因素引起，可导致腹腔内器官损伤，如肝、脾、胃肠等破裂，引发腹腔内出血、腹膜炎等严重并发症。病情往往急骤、复杂，若不及时诊断和处理，可能危及患者生命。腹部创伤的临床表现因损伤部位、程度及是否合并其他损伤而有所差异，常见症状包括腹痛、腹胀、恶心呕吐、失血性休克等，诊断主要依靠病史、体格检查、影像学检查（如腹部CT、超声）及诊断性腹腔穿刺等。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月14日15时因“车祸后腹部疼痛3小时”入院。患者3小时前驾驶摩托车与货车发生追尾事故，撞击部位为腹部，当即出现腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无呕血及咖啡样物。伤后患者意识清楚，但精神逐渐萎靡，自觉头晕、乏力。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷。腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，尤以左上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。

辅助检查：血常规示血红蛋白90g/L，红细胞计数3.2×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。腹部CT示脾破裂，腹腔内可见游离液体，量约800ml，左肾周少许渗出。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血5ml。

三、护理评估

（一）生命体征评估

入院时体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。经过初步抗休克治疗后，16时复测体温36.4℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。仍存在血压偏低、脉搏偏快的情况，提示休克状态尚未完全纠正。

（二）疼痛评估

患者主诉腹部疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分，疼痛性质为持续性绞痛，疼痛部位以左上腹为主，全腹均有牵涉痛。改变体位时疼痛无明显缓解，疼痛导致患者烦躁不安，影响休息。

（三）意识与精神状态评估

患者神志清楚，能正确回答问题，但精神萎靡，表情痛苦，对治疗和护理的配合度一般。

（四）腹部体征评估

腹式呼吸仍较弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张较入院时略有减轻，但仍明显。移动性浊音阳性，肠鸣音2次/分，较入院时略有恢复。

（五）皮肤黏膜评估

患者面色苍白，口唇及甲床发绀，四肢湿冷，皮肤弹性较差，提示存在脱水及末梢循环不良。

（六）心理状态评估

患者因突发意外事故，对病情严重程度担忧，存在焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后。

四、护理问题

体液不足：与脾破裂导致腹腔内出血有关。患者血红蛋白及血压偏低，存在明显的失血性休克表现，提示体液大量丢失。

急性疼痛：与腹部组织损伤、腹腔内炎症刺激有关。患者疼痛评分7分，疼痛剧烈，影响休息和情绪。

焦虑与恐惧：与突发创伤、担心病情预后有关。患者精神状态较差，表现出明显的担忧情绪。

潜在并发症：感染、肠粘连、肾衰竭等。腹部创伤后，腹腔内环境改变，易引发感染；肠道功能受影响，可能导致肠粘连；休克状态下肾灌注不足，可能引起肾衰竭。

知识缺乏：与对腹部创伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者对自身病情及后续治疗护理措施知晓甚少。

五、护理措施

（一）补充体液，纠正休克

迅速建立两条以上静脉通路，采用18G静脉留置针，其中一条用于快速输血，另一条用于输注晶体液（如生理盐水、平衡液）和胶体液（如右旋糖酐）。根据血压、脉搏、尿量等情况调节输液速度，初始速度为100-150滴/分，待血压回升后适当减慢。

密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。观察尿量变化，留置导尿管，每小时记录尿量，维持尿量在30ml/h以上，以评估肾灌注情况。

注意保暖，避免患者受凉，可加盖棉被，但禁忌使用热水袋等局部加热，以防加重组织缺氧。

（二）缓解疼痛

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡5mg皮下注射，用药后观察疼痛缓解情况，每30分钟评估一次疼痛评分。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免随意搬动患者，以免加重疼痛和病情。

营造安静、舒适的病房环境，减少外界刺激，让患者得到充分休息，有助于缓解疼痛。

（三）心理护理

主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及预后情况，减轻患者的担忧和恐惧。

鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉说，给予心理支持和安慰。

安排家属陪伴，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强其战胜疾病的信心。

（四）预防并发症

严格执行无菌操作，定期更换输液管路、导尿管等，保持穿刺部位清洁干燥，预防感染。遵医嘱应用抗生素，如头孢