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急诊科感染防控护理查房记录

一、疾病介绍

脓毒症是机体对感染的失控反应所导致的危及生命的器官功能障碍，是急诊科常见的急危重症之一。常见病因包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体感染，其中细菌感染最为多见，如肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等。

临床表现多样，主要有发热（体温＞38.3℃）或低体温（体温＜36℃）、心率＞90次/分、呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg、意识改变等，严重时可导致休克、多器官功能衰竭。诊断标准主要依据感染证据、全身炎症反应综合征表现及器官功能障碍评估，如存在感染，同时伴有至少一项序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）评分≥2分，即可诊断为脓毒症。

二、病史简介

患者张某，男，45岁，因“发热、咳嗽伴胸闷3天，加重1天”于2025年7月12日10:00入院。

患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴有咳嗽，咳黄色脓痰，量约50ml/日，伴有胸闷、气促，活动后加重，无胸痛、咯血。发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

入院前1天在当地医院就诊，查血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%；胸片示：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状模糊影。给予“头孢呋辛钠”抗感染治疗后，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院急诊科。

三、护理评估

生理评估

生命体征：体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

意识状态：嗜睡，呼之能应，回答问题欠清晰。

皮肤黏膜：口唇轻度发绀，皮肤温暖，无皮疹、出血点，弹性尚可。

呼吸系统：呼吸急促，双肺可闻及湿性啰音，以双肺中下野为主。

循环系统：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。

实验室检查：血常规示白细胞18.2×10?/L，中性粒细胞百分比88.6%，C反应蛋白135mg/L，降钙素原2.8ng/ml；血气分析：pH7.32，动脉血氧分压65mmHg，动脉血二氧化碳分压30mmHg，碳酸氢根18mmol/L；血生化：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶62U/L，血肌酐135μmol/L。

影像学检查：胸部CT示双肺多发斑片状实变影，考虑肺部感染。

心理评估

患者因病情较重，对疾病预后担忧，表现出焦虑、恐惧情绪，多次询问医护人员自己的病情是否严重，能否治愈。

社会评估

患者家庭关系和睦，妻子及子女均在身边照料，经济状况尚可，能承担治疗费用。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染引起的全身炎症反应有关，患者目前体温39.5℃。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺泡通气/血流比例失调有关，表现为呼吸急促、血氧饱和度92%、口唇发绀。

焦虑、恐惧：与对疾病预后不确定有关。

潜在并发症：休克、多器官功能衰竭，因脓毒症病情进展迅速，存在发生这些并发症的风险。

知识缺乏：缺乏脓毒症的相关知识及护理注意事项。

五、护理措施

体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，必要时每小时测量。

给予物理降温，如温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处），擦浴时注意保暖，避免受凉。

遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液，用药后观察降温效果及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。

气体交换受损的护理

给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上，密切观察患者呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度变化。

协助患者取半坐卧位，以利于呼吸。

指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予吸痰。

遵医嘱给予抗感染、平喘、化痰等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物。

焦虑、恐惧的护理

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑、恐惧的原因。

向患者及家属介绍脓毒症的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其心理负担。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。

预防并发症的护理

密切监测生命体征、意识状态、尿量等变化，每小时测量血压、脉搏，记录尿量，若出现血压下降、尿量减少（＜30ml/h）、意识障碍加重等情况，及时报告医生。

遵医嘱补充液体，维持有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

严格执行无菌操作，加强皮肤护理，预防压疮及继发感染。

观察各器官功能指标变化，如肝功能、肾功