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急性重症胰腺炎护理查房记录

一、疾病介绍

急性重症胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、病死率较高的急腹症。其主要是由于胰腺组织自身消化所引发的急性化学性炎症，炎症反应剧烈，可累及全身多个器官系统，导致多器官功能障碍综合征。常见病因包括胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、高脂血症等。临床表现主要有剧烈腹痛、恶心呕吐、发热、黄疸等，严重时可出现休克、呼吸困难、意识障碍等危及生命的症状。实验室检查常可见血淀粉酶、脂肪酶显著升高，影像学检查（如CT、超声）可显示胰腺肿大、渗出、坏死等改变。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“持续性上腹部剧痛6小时，伴恶心呕吐”于2025年7月10日急诊入院。患者6小时前晚餐进食大量油腻食物并饮用约500ml白酒后，突然出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样，向腰背部放射，弯腰屈膝位疼痛稍有缓解。伴有恶心，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约800ml，呕吐后腹痛未缓解。既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗；有高脂血症病史3年，平时未服药控制。

入院时查体：体温38.9℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜轻度黄染。腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，1次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞比例90%；血淀粉酶1200U/L（正常参考值35-135U/L），尿淀粉酶3500U/L（正常参考值0-1200U/L）；血清总胆红素35μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素15μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L）；甘油三酯8.6mmol/L（正常参考值0.45-1.69mmol/L）；血钙1.8mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。

影像学检查：腹部CT示胰腺体积明显增大，轮廓模糊，胰腺周围可见大量渗出液，胰腺体尾部可见散在坏死灶，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

疼痛：患者入院时主诉上腹部剧痛，疼痛评分（VAS）为9分，呈持续性，向腰背部放射，影响睡眠和休息。目前经过治疗，疼痛有所缓解，VAS评分为5分。

消化系统：仍有轻微恶心感，未再呕吐，肛门未排气排便。腹部体征：腹肌紧张较前减轻，上腹部压痛、反跳痛仍存在，但程度较入院时有所缓解，肠鸣音2次/分。

生命体征：体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，较入院时有所回升，但仍处于偏低水平。

皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，口唇干燥，提示存在轻度脱水。

（二）实验室及影像学检查评估

复查血常规：白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞比例85%，较入院时有所下降，提示炎症有所控制。血淀粉酶850U/L，尿淀粉酶2800U/L，较入院时明显降低，说明胰腺炎症有所缓解。血清总胆红素30μmol/L，直接胆红素12μmol/L，仍高于正常，但较前下降。甘油三酯6.2mmol/L，血钙1.9mmol/L，均有一定改善。

复查腹部CT（入院后第3天）：胰腺肿大较前减轻，周围渗出液减少，坏死灶范围无明显扩大。

（三）心理社会评估

患者因病情较重，担心治疗效果及预后，出现焦虑、恐惧情绪，对治疗和护理配合度尚可，但存在睡眠障碍，夜间易惊醒。家属对疾病知识了解较少，表现出紧张和担忧，积极寻求医护人员帮助。

四、护理问题

急性疼痛：与胰腺炎症、胰周渗出刺激腹膜有关。

体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压、炎症渗出有关。

体温过高：与胰腺炎症反应有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收功能障碍有关。

潜在并发症：休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、腹腔感染等。

焦虑恐惧：与病情严重、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识及康复护理不了解有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

绝对卧床休息，协助患者取弯腰屈膝位，以减轻疼痛。

遵医嘱给予镇痛药物，如哌替啶50mg肌内注射，每6-8小时一次，观察药物疗效及不良反应，记录疼痛评分变化。

禁食、胃肠减压，减少胰液分泌，减轻胰管内压力，从而缓解疼痛。保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。

采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）体液不足护理

迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补充液体和电解质，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。根据血压、心率、尿量等调整补液速度，维持有效循环血容量。

密切监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，观察意识状态、皮肤黏膜弹性、口唇湿润度等，评估脱水程度。

准确记录