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急性髓系白血病护理查房记录

一、疾病介绍

急性髓系白血病是一组起源于骨髓造血干细胞的恶性克隆性疾病，其特点是骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖，抑制正常造血功能，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器。临床表现主要包括贫血、出血、感染以及器官浸润等症状。该疾病进展迅速，若不及时治疗，病情会快速恶化，严重威胁患者生命。治疗上通常采用化疗、造血干细胞移植等方法，同时优质的护理对于缓解患者症状、提高治疗效果和生活质量至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“面色苍白、乏力1个月，伴发热、牙龈出血3天”于2025年7月1日入院。

患者1个月前无明显诱因出现面色苍白、全身乏力，活动后症状加重，未予重视。3天前开始出现发热，体温最高达39.5℃，伴有牙龈出血，出血量中等，自行压迫后可止血，同时伴有皮肤散在瘀斑。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊血常规检查示：白细胞计数25.6×10?/L，红细胞计数2.1×1012/L，血红蛋白65g/L，血小板计数20×10?/L，门诊以“急性白血病？”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

入院后完善相关检查，骨髓穿刺检查示：骨髓增生极度活跃，原始粒细胞占68%，诊断为急性髓系白血病（M2型）。

三、护理评估

（一）症状与体征

全身状况：患者神志清楚，精神萎靡，体型中等，查体合作。体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

皮肤黏膜：全身皮肤可见散在瘀斑，直径约0.5-2cm，压之不褪色，牙龈有少量渗血，口腔黏膜无溃疡。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

骨骼肌肉：无骨骼压痛，关节活动自如。

（二）实验室检查

血常规（7月2日）：白细胞计数28.3×10?/L，红细胞计数1.9×1012/L，血红蛋白60g/L，血小板计数15×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间15.6秒（正常范围11-14秒），活化部分凝血活酶时间45.2秒（正常范围25-37秒），纤维蛋白原1.8g/L（正常范围2-4g/L）。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。

感染指标：C反应蛋白120mg/L（正常范围0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（正常范围0-0.5ng/ml）。

（三）心理社会评估

患者得知自己病情后，情绪低落，表现出焦虑、恐惧心理，担心疾病预后及治疗费用。患者家属对疾病知识了解较少，护理过程中存在一定困难，但家属表示会积极配合治疗和护理。

四、护理问题

体温过高：与白血病细胞浸润、感染有关。

有受伤的风险（出血）：与血小板减少、凝血功能异常有关。

活动无耐力：与贫血、虚弱有关。

焦虑、恐惧：与疾病预后不良、治疗过程痛苦有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病知识、治疗护理方法不了解。

潜在并发症：化疗药物不良反应、感染加重、出血加重等。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。

观察降温效果及不良反应，如出现大汗淋漓、虚脱等情况，及时报告医生处理。

做好口腔护理，协助患者漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。

（二）预防出血的护理

密切观察患者皮肤黏膜出血情况，如瘀斑、瘀点的数量、大小、部位变化，牙龈出血、鼻出血的量及持续时间等。

指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、挤压，避免使用硬毛牙刷刷牙，勿用手挖鼻。

遵医嘱输注血小板、凝血因子等，观察输注效果及不良反应。

穿刺操作时，严格无菌技术，拔针后按压穿刺部位5-10分钟，直至出血停止。

饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，避免进食过硬、过烫的食物，以防损伤消化道黏膜引起出血。

（三）活动无耐力的护理

评估患者的活动耐力，制定合理的活动计划，指导患者卧床休息，减少活动量，避免过度劳累。

协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食、如厕等，满足患者的基本需求。

遵医嘱输注红细胞悬液，纠正贫血，观察输注效果及不良反应。

给予患者营养支持，指导患者进食富含铁、蛋白质、维