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急性可卡因中毒护理查房记录

一、疾病介绍

急性可卡因中毒是指短时间内摄入过量可卡因后，机体出现的一系列中毒反应。可卡因是一种中枢神经系统兴奋剂，可通过兴奋中枢神经系统，引起心率加快、血压升高、呼吸急促等症状，严重时可导致心律失常、呼吸衰竭、休克甚至死亡。其毒性作用主要与抑制多巴胺转运体，使突触间隙多巴胺浓度升高有关，同时对去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质的转运也有抑制作用，从而影响中枢和外周的生理功能。

二、病史简介

患者张某，男性，30岁，因“神志不清、烦躁不安1小时”于2025年7月18日15:00入院。家属代诉，患者1小时前被发现躺在家中沙发上，呼之不应，伴有烦躁、肢体不自主扭动，无抽搐、呕吐、大小便失禁。追问病史，家属称患者有多年吸毒史，此次发病前约2小时曾有吸食行为，具体剂量不详。

入院查体：体温38.5℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压160/100mmHg。神志模糊，躁动不安，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。口唇无发绀，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。四肢肌力、肌张力增高，生理反射亢进，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；血生化检查示钾3.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，血糖8.5mmol/L，肌酸激酶2500U/L；心电图示窦性心动过速，ST段轻度压低。

三、护理评估

（一）意识状态

患者入院时神志模糊，躁动不安，对疼痛刺激有反应，GCS评分8分（E2V2M4）。经过初步处理后，18:00复测GCS评分10分（E3V3M4），仍有烦躁表现，但对简单指令能部分配合。

（二）生命体征

体温：入院时38.5℃，16:00升至39.0℃，给予物理降温后，18:00降至38.2℃。

脉搏：持续在120-140次/分之间，17:00时达140次/分，遵医嘱使用药物后，18:00降至125次/分。

呼吸：25-30次/分，呼吸急促，双肺仍有散在干啰音，未出现呼吸困难加重。

血压：入院时160/100mmHg，17:30测得150/95mmHg，波动相对较小。

（三）皮肤黏膜

患者皮肤温暖，无发绀、黄染，全身皮肤无明显出血点及皮疹，四肢末梢循环尚可，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）疼痛与舒适度

患者因躁动不安，无法准确表达疼痛，但存在肢体扭动、面部表情痛苦等表现，舒适度较差。

（五）心理社会状况

家属情绪紧张、焦虑，对患者吸毒行为既担忧又气愤，对疾病预后表示担忧，缺乏相关护理知识。

四、护理问题

急性意识障碍：与可卡因对中枢神经系统的毒性作用有关。

体温过高：与可卡因导致的中枢体温调节紊乱有关。

心率过快：与可卡因兴奋交感神经有关。

气体交换受损风险：与呼吸急促、肺部啰音有关。

有受伤的风险：与患者躁动不安、神志不清有关。

家属焦虑：与患者病情危重及对疾病知识缺乏有关。

五、护理措施

（一）病情监测

持续心电监护，严密监测患者意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）变化，每15-30分钟记录一次。观察瞳孔大小、对光反射，监测血生化、心肌酶、心电图等指标的变化，及时发现心律失常、呼吸衰竭等并发症。

（二）保持呼吸道通畅

给予患者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。遵医嘱给予氧气吸入，流量2-4L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察呼吸频率、节律及深度，若出现呼吸抑制，及时报告医生并配合抢救。

（三）降温护理

因患者体温过高，采用物理降温法，如头部冰袋冷敷、温水擦浴等。每30分钟测量一次体温，观察降温效果，避免体温骤降。同时，注意保暖，防止患者受凉。

（四）用药护理

遵医嘱给予药物治疗，如苯二氮?类药物镇静（地西泮10mg静脉推注）、β受体阻滞剂控制心率（美托洛尔5mg静脉推注）、补液纠正电解质紊乱（静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g）等。严格按照医嘱控制药物剂量和滴速，观察药物疗效及不良反应，如地西泮可能引起呼吸抑制，美托洛尔可能导致血压降低等。

（五）安全护理

将患者安置在单人病房，拉起床档，必要时使用约束带适当约束，防止患者躁动时坠床或自伤、伤人。病房内移除尖锐物品、热水瓶等危险物品，保持环境安静、光线柔和，减少外界刺激。

（六）心理护理

主动与家属沟通，耐心倾听其诉说，给予心理安慰和支持，讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻家属的焦虑情绪。指导家属正确配合护理工