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急性创伤性休克护理查房记录

一、疾病介绍

急性创伤性休克是机体遭受严重创伤后，由于大量失血、失液、疼痛以及组织损伤等因素，导致有效循环血量急剧减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一种急性循环衰竭综合征。其发病急、进展快，若不及时抢救和护理，可迅速危及患者生命。创伤性休克的病理生理过程主要包括微循环障碍、代谢紊乱和炎症反应失控等。微循环障碍会经历缺血缺氧期、淤血缺氧期和弥散性血管内凝血期三个阶段，随着病情进展，各器官功能会受到不同程度的影响，如心、脑、肾等重要脏器功能衰竭。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月15日14时因“车祸致全身多处疼痛、出血2小时”入院。患者2小时前骑摩托车与货车相撞，当即意识模糊，全身多处出血，被路人紧急送往我院。

入院时查体：体温36.0℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压80/50mmHg。神志模糊，呼之能应，回答问题不切题。头面部可见多处皮肤擦伤，左额部有一长约5cm裂伤，出血活跃。左侧胸部压痛明显，可闻及骨擦音，左侧呼吸音减弱。腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性。左下肢畸形，有反常活动，左小腿可见一长约8cm创口，肌肉外露，出血较多。

辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L，血小板计数150×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间16.5秒，活化部分凝血活酶时间45秒。血生化检查：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠130mmol/L。胸部X线片示左侧第5-7肋骨骨折，左侧血气胸。腹部B超示腹腔内有积液，深度约5cm。左下肢X线片示左胫骨中段粉碎性骨折。

入院诊断：急性创伤性休克；左侧第5-7肋骨骨折；左侧血气胸；腹腔脏器损伤（待查）；左胫骨中段粉碎性骨折；头面部皮肤裂伤。

三、护理评估

（一）意识状态

患者入院时神志模糊，经过积极抗休克治疗后，目前神志嗜睡，呼之能睁眼，但反应迟钝，GCS评分8分（睁眼2分，语言3分，运动3分）。

（二）生命体征

体温36.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

（三）皮肤黏膜

头面部擦伤处已消毒包扎，左额部裂伤已清创缝合，敷料干燥，无渗血。左小腿创口已清创包扎，敷料有少量血性渗出。全身皮肤黏膜苍白、湿冷，弹性差，甲床发绀，毛细血管充盈时间约3秒。

（四）呼吸功能

左侧胸部仍有压痛，左侧呼吸音较前略有增强，但仍弱于右侧。患者自主呼吸尚平稳，偶有咳嗽，咳出少量淡红色泡沫痰。

（五）循环功能

心率110次/分，律齐，心音尚有力。外周静脉充盈差，输液部位有轻微肿胀。中心静脉压监测为5cmH?O。

（六）腹部情况

腹部仍膨隆，压痛、反跳痛较入院时略有减轻，移动性浊音仍阳性。胃肠减压引出少量暗红色液体，约50ml。

（七）肾功能

尿量约25ml/h，尿色深黄。

（八）疼痛评估

患者诉全身多处疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为7分。

（九）心理状态

患者处于嗜睡状态，暂无法准确评估其心理状态，但家属表现出明显的焦虑和担忧。

四、护理问题

体液不足：与创伤后大量失血、失液有关。

气体交换受损：与左侧血气胸、肋骨骨折有关。

疼痛：与创伤导致的组织损伤、骨折有关。

组织灌注不足：与有效循环血量减少有关。

有感染的风险：与皮肤黏膜破损、开放性创口有关。

焦虑（家属）：与患者病情危急、预后未知有关。

潜在并发症：多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血、伤口裂开等。

五、护理措施

（一）补充血容量，纠正体液不足

迅速建立两条以上静脉通路，采用大孔径静脉导管，其中一条为中心静脉通路，便于监测中心静脉压和快速输液。

遵医嘱快速输入平衡盐溶液、右旋糖酐等晶体和胶体溶液，必要时输入全血或红细胞悬液，根据中心静脉压和血压调整输液速度和量，维持中心静脉压在8-12cmH?O，血压在90/60mmHg以上。

严密监测尿量，准确记录24小时出入量，维持尿量在30ml/h以上。若尿量减少，及时报告医生，调整输液方案。

（二）改善气体交换

给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。若血氧饱和度持续偏低，遵医嘱改为面罩吸氧或无创呼吸机辅助呼吸。

协助患者取半坐卧位，以利于呼吸和引流。定时协助患者翻身、拍背，鼓励其有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

密切观察呼吸频率、节律、深度及呼吸音变化，定期复查胸部X线片，了解血气胸吸收情况。若患者出现呼吸困难加重、发绀等情况，及时报告医生，必