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回归热脾肿大护理查房记录

一、疾病介绍

回归热是由回归热螺旋体引起的急性传染病，其临床特点为周期性高热伴全身疼痛、肝脾肿大，重症患者可出现黄疸和出血倾向。回归热可分为虱传回归热和蜱传回归热，传播方式因类型不同而有所差异。虱传回归热通过体虱传播，蜱传回归热则由蜱叮咬传播。螺旋体进入人体后，在血液和组织中繁殖，引发机体的炎症反应和免疫反应，导致一系列临床症状的出现。脾肿大是回归热常见的并发症之一，主要是由于螺旋体在脾脏内大量繁殖，引起脾脏充血、水肿及单核-巨噬细胞增生所致。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“间歇性高热伴全身肌肉疼痛1周，加重2天”入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达40.2℃，伴全身肌肉酸痛、乏力，无寒战、咳嗽、咳痰等症状。自行服用退热药（具体药物不详）后，体温可暂时下降，但数小时后又再次升高，呈间歇性发作。2天前，患者上述症状加重，且出现头晕、食欲减退，为求进一步诊治来我院就诊。

入院查体：体温39.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见明显异常。腹部平软，左上腹可触及肿大的脾脏，质软，有轻压痛，脾下缘位于左肋缘下3cm。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例20%，血小板计数150×10?/L。血涂片检查发现回归热螺旋体。肝功能检查示谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L。腹部B超示脾脏肿大，肋间厚度4.5cm，长度13cm，实质回声均匀。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，否认疫区居住史及疫水接触史，近期无外出旅游史。

三、护理评估

（一）生理评估

体温：入院时体温39.8℃，目前仍有高热，呈间歇性发作，发热时患者感全身不适、头痛、肌肉疼痛加剧。

皮肤黏膜：皮肤弹性可，无干燥、发绀，未见皮疹及出血点，口腔黏膜湿润，无溃疡。

呼吸系统：呼吸平稳，频率22次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

循环系统：脉搏110次/分，律齐，血压120/80mmHg，无胸闷、心悸等不适。

消化系统：患者有食欲减退，进食量较平时减少约1/2，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。左上腹有轻压痛，脾脏肿大，下缘位于左肋缘下3cm。

神经系统：神志清楚，精神萎靡，无头痛、呕吐、嗜睡、烦躁等神经系统症状，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）心理评估

患者因病情反复、发热及身体不适，出现焦虑、紧张情绪，担心疾病的预后。对治疗和护理措施存在一定的疑问，渴望得到医护人员的关心和解释。

（三）社会评估

患者为农民，家庭经济条件一般，有一配偶及一子女，配偶对其关心照顾，能给予一定的家庭支持。患者对疾病的相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

四、护理问题

体温过高：与回归热螺旋体感染引起的炎症反应有关。

疼痛：全身肌肉疼痛，与螺旋体感染导致的全身中毒症状有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、进食量减少有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

潜在并发症：脾破裂，与脾脏肿大、质软、有压痛有关。

知识缺乏：缺乏回归热的相关知识及自我护理技能。

五、护理措施

（一）高热护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时采取物理降温措施，如温水擦浴、冰袋冷敷等，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮肤。

遵医嘱给予退热药，用药后观察患者的体温变化及药物不良反应，如出汗过多、恶心、呕吐等。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。患者穿着宽松、透气的衣物，利于散热。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热，同时防止脱水。

（二）疼痛护理

评估患者疼痛的程度、部位、性质及持续时间，采用数字评分法（NRS）进行评分，记录疼痛评分结果。

协助患者采取舒适的体位，如卧床休息，减少活动，避免肌肉过度紧张，以减轻疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，用药后观察疼痛缓解情况及药物不良反应。

可通过听音乐、聊天等方式转移患者的注意力，缓解疼痛带来的不适。

（三）营养支持护理

给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以补充机体所需的营养物质，增强机体抵抗力。

鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食，根据患者的口味和饮食习惯调整饮食种类，提高患者的食欲。

监测患者的体重变化，每周测量一次体重，观察营养状况的改善情况。

对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

（四）心理护理

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