护理信息化建设护理查房记录.docxVIP

护理信息化建设护理查房记录

一、疾病介绍

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。其发病率、致残率和复发率均较高，严重影响患者的生活质量。在护理信息化建设背景下，通过电子健康档案、护理信息系统等，可更高效地整合患者信息，为疾病的护理提供精准数据支持。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年7月10日入院。患者2小时前在家中看电视时突然出现左侧肢体无力，无法站立，左手不能持物，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐、意识障碍等症状。家属发现后紧急拨打120送入我院。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、房颤等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神尚可，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。头颅CT检查示：右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血糖8.2mmol/L，血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

三、护理评估

（一）身体状况评估

神经系统：患者神志清楚，GCS评分15分。言语不清，能理解简单指令。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，经护理信息系统实时监测，数据波动在正常范围内。

皮肤黏膜：全身皮肤完整，无压疮、皮疹及出血点。左侧肢体因活动不便，局部皮肤温度稍低，未出现水肿。

饮食与营养：患者目前进食困难，吞咽功能评估为3级，需鼻饲饮食。入院后查血清白蛋白35g/L，营养状况中等。

排泄功能：患者目前大小便正常，未出现尿潴留或大小便失禁情况。

（二）心理社会状况评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍和言语不清，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后。家属对疾病知识了解较少，表现出担忧和紧张。通过护理信息系统查阅患者及家属的社会支持情况，患者家庭和睦，子女均在本地，能提供较好的照顾。

（三）功能康复评估

采用Fugl-Meyer运动功能评分法对患者左侧肢体进行评估，得分30分，处于轻度运动功能障碍阶段。日常生活能力评分（Barthel指数）30分，属于重度功能障碍，生活不能自理。

四、护理问题

躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

言语沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢有关。

焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。

有皮肤完整性受损的风险：与左侧肢体活动不便、长期卧床或体位固定有关。

营养失调的风险：与吞咽困难、进食减少有关。

潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、压疮等。

五、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

协助患者保持良肢位，定时翻身，每2小时一次，通过护理信息系统设置翻身提醒，确保执行到位。

早期进行肢体功能锻炼，包括被动运动和主动运动。被动运动：对左侧肢体进行关节屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次，每日2-3次；主动运动：指导患者进行右侧肢体的自主活动，同时鼓励患者尝试左侧肢体的主动运动，如抬手、抬腿等，逐渐增加活动强度和范围。

借助康复器械辅助训练，如使用站立床帮助患者站立，每日1-2次，每次15-30分钟，根据患者耐受情况逐渐延长时间。

（二）言语沟通障碍的护理

与患者沟通时使用简单、清晰的语言，语速缓慢，给予患者足够的反应时间。

采用非语言沟通方式，如手势、表情、图片等，帮助患者表达需求。

配合语言治疗师进行言语训练，如发音练习、单词识别、句子表达等，每日训练2次，每次30分钟，并在护理信息系统中记录训练情况和患者进步。

（三）焦虑情绪的护理

主动与患者和家属沟通，倾听他们的心声，给予心理支持和安慰。向患者和家属介绍脑梗死的治疗和康复知识，让他们了解疾病的预后，减轻担忧。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持