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(新)风湿性二尖瓣狭窄和风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全临床路径

新风湿性二尖瓣狭窄临床路径

适用对象

第一诊断为新风湿性二尖瓣狭窄（ICD10：I05.0），行二尖瓣置换术（ICD9CM3：35.24/35.25/35.26）

诊断依据

1.临床表现

呼吸困难：劳力性呼吸困难为最早期症状，随病情进展，可出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。

咯血：可表现为痰中带血、大量咯血或粉红色泡沫痰。

咳嗽：常见，多在夜间或劳动后出现。

声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

2.体征

二尖瓣面容：双颧绀红。

心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，呈递增型，局限，左侧卧位明显，可伴有舒张期震颤。

第一心音亢进，可闻及开瓣音。

肺动脉瓣第二心音亢进和分裂。

3.辅助检查

心电图：可出现“二尖瓣型P波”，P波增宽有切迹，电轴右偏等。

胸部X线：左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双心房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见食管下段后移。

超声心动图：是诊断二尖瓣狭窄的重要方法，可明确瓣口面积、瓣膜形态及活动度等。

治疗方案的选择

1.药物治疗

一般治疗：注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，预防感染。

利尿剂：减轻肺淤血和体循环淤血，缓解呼吸困难等症状，如呋塞米、氢氯噻嗪等。

洋地黄类药物：增强心肌收缩力，减慢心室率，适用于合并快速心房颤动且有心力衰竭表现者，如地高辛。

抗凝药物：预防血栓形成，适用于合并心房颤动、有栓塞史或左心房有血栓者，常用华法林。

2.手术治疗

二尖瓣球囊扩张术：适用于单纯二尖瓣狭窄，瓣叶活动度好，无明显钙化，瓣下结构无明显增厚的患者。

二尖瓣置换术：适用于瓣膜病变严重，如瓣叶钙化、僵硬，瓣下结构粘连挛缩等，不宜行球囊扩张术者。

标准住院日

1218天

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：I05.0新风湿性二尖瓣狭窄疾病编码。

2.有手术适应证，无禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备35天

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规。

肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

心电图、胸部X线正侧位片、超声心动图。

2.根据患者情况可选择的检查项目

24小时动态心电图。

心脏磁共振成像（MRI）。

冠状动脉造影（年龄≥50岁或有冠心病危险因素者）。

手术日

1.手术方式

二尖瓣置换术。

2.麻醉方式

全身麻醉。

3.术中用药

麻醉常规用药、血管活性药物、抗生素等。

4.输血及血液制品

根据术中失血情况决定。

术后住院恢复713天

1.术后转入重症监护病房（ICU），持续监测生命体征、心电图、中心静脉压等。

2.维持水、电解质平衡，合理补液。

3.预防感染，使用抗生素。

4.抗凝治疗：术后早期可使用肝素或低分子肝素，之后过渡到华法林口服，定期监测国际标准化比值（INR），维持INR在2.03.0。

5.并发症的观察和处理：如出血、心律失常、心功能不全、肺部感染等。

出院标准

1.体温正常，切口愈合良好，无感染征象。

2.心功能改善，生命体征平稳。

3.复查超声心动图等检查，提示人工瓣膜功能良好。

4.抗凝治疗方案确定，患者可耐受。

变异及原因分析

1.术前合并其他疾病，需要进一步检查和治疗，导致住院时间延长。

2.术后出现并发症，如出血、感染、心律失常等，需要特殊处理，影响住院时间和费用。

3.患者拒绝手术或出现手术禁忌证，退出临床路径。

风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全临床路径

适用对象

第一诊断为风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全（ICD10：I06.2），行主动脉瓣置换术（ICD9CM3：35.12）

诊断依据

1.临床表现

症状：早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等。随病情进展，可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥等症状。

体征

周围血管征：包括水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征等。

心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。

主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导。

2.辅助检查