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葡萄胎清宫术后护理查房记录

一、疾病介绍

葡萄胎是一种良性妊娠滋养细胞疾病，因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名，又称水泡状胎块。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，其中90%为46，XX，系由一个细胞核缺如或失活的空卵与一个单倍体精子（23，X）受精，经自身复制为二倍体（46，XX）。另有10%核型为46XY，系由一个空卵被两个单倍体精子（23，X和23，Y）同时受精而成。部分性葡萄胎的染色体核型90%以上为三倍体，合并存在的胎儿也为三倍体。最常见的核型是69，XXY，其余为69，XXX或69，XYY，系由一看似正常的单倍体卵子和两个单倍体精子受精或一个减数分裂缺陷的双倍体精子受精而成，所以一套多余的染色体也来自父方。多余的父源基因物质也是部分性葡萄胎滋养细胞增生的主要原因。

葡萄胎典型的临床表现为停经后阴道异常出血，为最常见的症状。一般在停经8-12周左右开始不规则阴道流血，量多少不定。葡萄胎增长迅速、子宫过度快速扩张可引起阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂，可出现急腹痛。因葡萄胎迅速增长及子宫过度快速扩张，可造成子宫异常增大、变软，因绒毛水肿及宫腔积血导致子宫大于停经月份，质地变软，并伴hCG水平异常升高。

治疗原则为一旦确诊，应及时清宫。清宫术后需密切监测血清hCG水平，以早期发现持续性或转移性滋养细胞疾病。同时，要做好患者的护理工作，包括病情观察、心理护理、健康教育等，促进患者康复。

二、病史简介

患者张某，女性，28岁，因“停经12周，阴道不规则流血3天”入院。患者平素月经规律，周期30天，经期5天，经量中等，无痛经。末次月经为2025年4月10日，停经后无明显早孕反应。3天前无明显诱因出现阴道少量流血，色暗红，无腹痛，未予重视。今日流血量稍有增多，遂来我院就诊。

妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，内见少量暗红色血液，宫颈光滑，着色明显，宫体如孕16周大小，质软，无压痛，双侧附件区可触及囊性包块，左侧约5cm×4cm，右侧约4cm×3cm，活动可，无压痛。

辅助检查：血hCG250000U/L。B超检查示：子宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大时则呈“蜂窝状”，双侧卵巢增大，内见多个无回声区。

入院诊断为完全性葡萄胎，于2025年7月10日在全麻下行清宫术，术中清出水泡状组织约500g，术后病理检查提示为完全性葡萄胎。术后患者生命体征平稳，阴道流血量少。

三、护理评估

生命体征：术后第5天，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

症状与体征：患者神志清楚，精神状态良好。主诉下腹部轻微坠胀感，无明显腹痛。阴道有少量暗红色分泌物，无异味。双侧附件区囊性包块较入院时有所缩小，左侧约4cm×3cm，右侧约3cm×2cm。

实验室检查：术后第3天复查血hCG为120000U/L，较术前明显下降。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L，各项指标均正常。

心理状态：患者对疾病有一定的了解，担心疾病复发及对未来生育的影响，存在轻度焦虑情绪。

自理能力：患者能够自主完成进食、洗漱、如厕等基本生活自理活动。

四、护理问题

焦虑：与担心疾病预后及未来生育有关。

舒适改变：与术后下腹部坠胀感有关。

有感染的风险：与清宫术后机体抵抗力下降及阴道流血有关。

知识缺乏：缺乏葡萄胎术后随访及避孕相关知识。

五、护理措施

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解葡萄胎的相关知识、治疗过程及预后情况，告知其只要遵医嘱定期随访，及时发现并处理异常情况，一般不会影响未来生育，减轻其心理负担。鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

舒适护理：指导患者取舒适体位，如侧卧位或半卧位，以减轻下腹部坠胀感。密切观察患者的腹痛情况，若出现腹痛加剧或其他异常情况，及时报告医生并配合处理。

预防感染：保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗外阴2次，勤换内裤，使用消毒卫生巾。指导患者术后1个月内禁止性生活及盆浴，避免感染。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效及不良反应。

健康教育：向患者及家属详细讲解葡萄胎术后随访的重要性、随访时间及内容。随访时间为术后每周1次，直至血hCG降至正常水平，以后每月1次，共6个月，然后