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外耳道胆脂瘤护理查房记录

一、疾病介绍

外耳道胆脂瘤是一种外耳道皮肤脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮包裹所形成的囊状团块，并非真性肿瘤。其形成可能与外耳道皮肤受到各种病变的长期刺激（如炎症、外伤、异物等），导致局部皮肤生发层中的基底细胞生长活跃，角化上皮细胞脱落异常增多，堆积于外耳道内，形成团块有关。随着胆脂瘤的逐渐增大，可压迫外耳道骨壁，使其破坏，还可能侵犯中耳，引起听力下降、耳痛、耳漏等症状，若不及时治疗，甚至可能引发颅内并发症，严重影响患者的健康。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“右耳疼痛伴听力下降2个月，加重1周”入院。患者2个月前无明显诱因出现右耳疼痛，呈持续性隐痛，伴听力下降，偶有淡黄色分泌物从外耳道流出，无明显异味。自行在外院购买滴耳液（具体不详）滴耳后，症状无明显缓解。1周前，右耳疼痛加重，呈持续性胀痛，听力下降明显，分泌物增多且伴有臭味，遂来我院就诊，门诊以“右外耳道胆脂瘤”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无耳部手术史，无药物及食物过敏史。入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。专科检查：右外耳道内可见灰白色胆脂瘤样物堵塞，质地较硬，触之疼痛明显，鼓膜无法窥见；左外耳道通畅，鼓膜完整，标志清晰。纯音测听检查示：右耳传导性听力损失，气导听阈平均为45dBHL，骨导听阈基本正常；左耳听力正常。颞骨CT示：右外耳道内可见软组织密度影，外耳道骨壁有不同程度的破坏，边缘硬化。

三、护理评估

症状与体征评估：患者右耳仍有持续性胀痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为5分，较入院时有所减轻。右外耳道仍有少量淡黄色分泌物，伴有臭味。听力较入院时无明显改善，自觉右耳听声音模糊。

心理状态评估：患者因耳部疼痛、听力下降，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪，对手术及术后恢复情况有较多顾虑。

生活自理能力评估：患者生活能够自理，但因耳部不适，在洗头、洗脸等日常活动中需特别注意，避免污水进入右耳。

治疗依从性评估：患者能够配合医护人员进行各项检查和治疗，按时滴耳液，但对疾病相关知识了解较少，需加强健康宣教。

实验室及影像学检查评估：血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围内，提示无明显感染迹象。复查颞骨CT，与入院时相比，胆脂瘤大小无明显变化，外耳道骨壁破坏情况稳定。

四、护理问题

急性疼痛：与外耳道胆脂瘤压迫及炎症刺激有关，表现为右耳持续性胀痛。

感知紊乱（听力下降）：与胆脂瘤堵塞外耳道及可能的中耳侵犯有关。

焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗过程有关。

知识缺乏：缺乏外耳道胆脂瘤的相关疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

潜在并发症：感染加重、胆脂瘤复发、外耳道狭窄等。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者耳部疼痛的程度、性质及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次口服。同时，指导患者采取舒适的体位，避免患耳受压，可通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。

听力护理：保持外耳道清洁干燥，避免污水进入。遵医嘱使用抗生素滴耳液，如氧氟沙星滴耳液，每次2-3滴，每日3次，滴耳后轻压耳屏数次，使药液充分进入外耳道。告知患者避免处于嘈杂环境中，减少对耳部的刺激。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍外耳道胆脂瘤的疾病知识、治疗方法及成功案例，说明手术的必要性、安全性及术后注意事项，减轻其心理负担，增强治疗信心。鼓励家属给予患者关心和支持，营造良好的家庭氛围。

健康宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解外耳道胆脂瘤的病因、临床表现、治疗过程及预后。指导患者正确滴耳液的方法，告知其滴耳时应将头偏向健侧，患耳朝上，滴入药液后保持该体位5-10分钟。讲解术后护理要点，如术后避免剧烈运动、避免用力擤鼻、保持耳部敷料清洁干燥等。告知患者定期复查的重要性，以便及时发现并处理可能出现的并发症。

并发症预防：密切观察患者耳部分泌物的颜色、性质、量及气味，如发现分泌物增多、颜色变深、伴有明显异味或出现发热等症状，及时报告医生处理。保持外耳道引流通畅，避免自行掏耳或用不洁物品擦拭外耳道。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染加重。术后注意观察耳部伤口愈合情况，有无红肿、渗液等，如有异常及时处理。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因右外耳道胆脂瘤入院，目前存在右耳疼痛、听力下降、焦虑等问题。经过一段时间的护理干预，患者耳部疼痛较前减轻，焦虑情绪有所缓解，但听力仍未明显改善。在护理过程中，需继续做好疼痛护理、听力护理、心理护理及健康宣教，密切观察病情变化，预防并发症的发生。

（二）医嘱

饮食：清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

活动：注意休息，避免剧烈