失眠症认知行为疗法查房记录.docxVIP

失眠症认知行为疗法查房记录

一、疾病介绍

失眠症是一种常见的睡眠障碍，主要表现为入睡困难、睡眠维持困难、早醒等，且这些症状持续存在，导致患者白天出现疲劳、注意力不集中、情绪波动等一系列功能损害。认知行为疗法是治疗失眠症的一线非药物疗法，通过改变患者对睡眠的不良认知和行为习惯，从而改善睡眠质量。该疗法包括刺激控制、睡眠限制、认知重构、放松训练等多个方面，能帮助患者建立健康的睡眠模式，长期效果较为稳定。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，公司中层管理人员。因“反复入睡困难、睡眠浅、易醒3年，加重1个月”入院。

3年前，患者因工作压力增大开始出现睡眠问题，表现为上床后需1-2小时才能入睡，夜间易醒2-3次，醒后难以再次入睡，总睡眠时间约4-5小时。当时未引起重视，未进行系统治疗，仅偶尔自行服用安神类中成药，效果不佳。

近1个月来，患者因公司项目deadlines临近，工作压力进一步加大，失眠症状明显加重。上床后需2-3小时才能入睡，夜间醒后辗转反侧，再次入睡时间长达1小时以上，每晚总睡眠时间仅2-3小时。白天出现明显的疲劳感，注意力难以集中，工作效率下降，情绪烦躁，易发脾气。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病家族史。入院前1周，在我院门诊进行匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）测评，得分21分（正常分界值为7分，得分越高表示睡眠质量越差）；多导睡眠图（PSG）检查显示：入睡潜伏期为135分钟（正常＜30分钟），睡眠总时间为185分钟（成人正常一般为7-9小时），睡眠效率为32%（正常＞85%），觉醒次数达5次。

三、护理评估

（一）睡眠状况评估

入睡情况：患者入院后，通过睡眠日志记录，上床时间通常为22:00，但平均入睡潜伏期仍达120分钟左右，最长一次达150分钟。

睡眠维持情况：夜间平均觉醒次数4次，觉醒后再次入睡平均需要60分钟，最短30分钟，最长90分钟。

总睡眠时间：每晚总睡眠时间约2.5小时，睡眠效率约35%。

睡眠质量：患者自述睡眠浅，多梦，醒来后仍感觉疲惫，无精力恢复感。

（二）心理状态评估

采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评估，患者SAS标准分65分（正常＜50分），存在中度焦虑；SDS标准分58分（正常＜53分），存在轻度抑郁。患者表示一到晚上就担心自己睡不着，越担心越难以入睡，形成恶性循环。对工作表现感到焦虑，害怕因睡眠问题影响工作业绩。

（三）生活习惯评估

作息习惯：患者既往经常熬夜加班，有时凌晨1-2点才睡觉，周末则睡到中午，作息不规律。入院后虽尽量在22:00上床，但睡前常思虑工作事宜。

饮食习惯：有睡前喝咖啡的习惯，平均每天喝3-4杯咖啡，晚餐有时吃得较晚且油腻。

运动情况：因工作繁忙，几乎没有规律的体育锻炼，偶尔周末会进行短时间散步。

（四）认知评估

患者存在一些不良睡眠认知，如认为“每天必须睡够8小时才能保证白天精力充沛”“如果晚上没睡好，第二天肯定什么事都做不好”，这些认知加重了其对睡眠的焦虑。

四、护理问题

睡眠紊乱：与入睡困难、睡眠维持困难有关，表现为总睡眠时间短、睡眠效率低。

焦虑：与睡眠质量差、担心工作受影响有关，SAS评分65分。

不良生活习惯：包括作息不规律、睡前饮用咖啡、缺乏运动等。

错误认知：对睡眠存在不合理的信念和认知。

五、护理措施

（一）刺激控制疗法

指导患者只有在感到困倦时才上床睡觉。

如果上床后20分钟内仍不能入睡，立即起床，到其他房间做一些安静的活动，如阅读（避免看刺激性内容），直到感到困倦再回到床上。

无论夜间睡眠多久，每天都要固定时间起床（设定为7:00），包括周末，避免补觉。

除了睡眠和性生活，不在床上进行其他活动，如看电视、玩手机、思考工作等。

（二）睡眠限制疗法

根据患者目前的睡眠情况，初始设定卧床时间为3小时（00:00-03:00），随着睡眠效率的提高（当睡眠效率连续3晚达到85%以上），逐渐增加卧床时间，每次增加15-30分钟，直至达到理想的睡眠时间。同时，严格记录睡眠日志，包括上床时间、入睡时间、觉醒次数、起床时间等。

（三）认知重构

与患者进行沟通，纠正其错误认知。向患者解释每个人对睡眠的需求存在个体差异，并非一定要睡够8小时，只要白天精力充沛即可。

帮助患者认识到偶尔的睡眠不好并不会对工作和生活造成严重影响，减轻其对睡眠的过度关注和焦虑。

引导患者客观看待工作压力，学会合理分配工作时间，避免将工作压力带入睡眠中。

（四）放松训练

渐进性肌肉放松训练：指导患者从脚部开始，依次对各部位肌肉进行紧张-放松练习，每个部位保持紧张5-1