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先天性膈疝术后护理查房记录

一、疾病介绍

先天性膈疝是由于胚胎时期膈肌发育异常，膈肌出现先天性缺损，致使腹腔内的部分脏器（如胃、肠等）通过该缺损进入胸腔而引发的一种先天性疾病。其病因主要与遗传因素及环境因素相关，遗传因素可能导致膈肌发育基因异常，环境因素如母体孕期感染、接触有害物质等也可能影响膈肌发育。

该疾病会对患者的呼吸和消化等系统造成严重影响。进入胸腔的腹腔脏器会压迫肺组织，阻碍肺的正常发育和扩张，导致呼吸功能受损，出现呼吸困难、发绀等症状。同时，还可能影响消化道的正常蠕动和排空，引发呕吐、腹胀等消化道梗阻表现。若不及时治疗，可能会危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男，1个月。患儿出生后1周左右出现呼吸急促、吃奶后呕吐等症状，起初家长未予重视，后症状逐渐加重。

入院前3天，患儿呼吸困难明显，口唇发绀，遂来我院就诊。胸部CT检查显示：右侧膈肌存在一大小约2.5cm的缺损，部分胃组织及小肠肠管通过缺损进入右侧胸腔，右侧肺组织受压，体积缩小约1/3，心脏向左移位。血气分析结果：pH值7.30，PaO?为65mmHg，PaCO?为50mmHg。

患儿于入院后第2天在全麻下行先天性膈疝修补术，手术过程顺利，术中成功将进入胸腔的脏器回纳腹腔，并对膈肌缺损进行修补。

三、护理评估

生命体征：体温36.8℃，心率120次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态下）。

呼吸系统：患儿呼吸尚平稳，偶有轻微咳嗽，无明显呼吸困难及发绀。双肺呼吸音粗，右侧呼吸音较左侧稍弱，未闻及干湿性啰音。

伤口情况：手术切口位于右侧胸腹部，长约4cm，切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、发热，触之患儿无明显哭闹反应，提示无明显疼痛。

消化系统：患儿术后6小时开始试喂少量温开水，无呕吐、腹胀。术后第1天开始母乳喂养，每次50ml，每日6次，吃奶过程顺利，腹部柔软，肠鸣音正常，约4次/分，已排少量黄色软便。

精神状态：患儿神志清楚，精神尚可，哭闹声音响亮，对刺激有正常反应。

实验室检查：血常规显示白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白130g/L；肝肾功能检查各项指标均在正常范围内。

四、护理问题

潜在并发症：包括肺部感染、伤口感染、肠粘连等。由于手术创伤及患儿术后抵抗力较弱，容易引发感染；腹腔脏器回纳后，肠道蠕动可能受影响，存在肠粘连的风险。

气体交换受损风险：虽然目前呼吸平稳，但手术对肺部造成的影响尚未完全恢复，仍可能出现气体交换不畅的情况。

营养失调风险：患儿术后进食量逐渐增加，但消化功能仍在恢复中，可能存在营养摄入不足的风险。

舒适度改变：术后伤口可能会有轻微疼痛，患儿哭闹可能与此有关。

五、护理措施

病情观察：密切监测患儿生命体征，每2小时测量一次体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度，观察呼吸频率、节律及深度变化，注意有无发绀、呼吸困难等症状。定期查看伤口情况，观察敷料是否干燥，有无渗血、渗液，周围皮肤有无异常。

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时协助患儿翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。观察痰液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。

伤口护理：每日更换伤口敷料，严格执行无菌操作。更换敷料时观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液等感染迹象。保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免尿液、粪便污染。

饮食护理：指导家长进行正确的母乳喂养，按需喂养，注意观察患儿吃奶时的反应，如有无呕吐、呛咳等。每次喂奶后轻拍患儿背部，促进胃内气体排出，防止呕吐。记录进食量及排便情况，评估营养摄入及消化功能。

疼痛护理：评估患儿疼痛情况，如患儿哭闹频繁、躁动不安，可适当采取安抚措施，如怀抱、轻拍等。必要时遵医嘱给予镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

预防并发症：严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染。鼓励患儿早期活动，如适当翻身等，促进肠道蠕动，预防肠粘连。遵医嘱使用抗生素，预防感染。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某先天性膈疝术后恢复情况尚可，生命体征基本平稳，伤口无明显感染迹象，饮食及精神状态良好，但仍需密切观察病情变化，预防并发症的发生。

医嘱

继续监测生命体征，尤其是呼吸及血氧饱和度变化，如有异常及时处理。

保持伤口清洁干燥，术后第3天换药，观察伤口愈合情况。

坚持母乳喂养，逐渐增加喂奶量，注意观察患儿消化情况，如有呕吐、腹胀等及时告知医护人员。

适当协助患儿翻身、活动，促进肠道功能恢复，预防肠粘连。

遵医嘱按时服用药物，不得擅自停药或更改剂量。

出院后定期复查，术后1个月来院复查胸部CT，评估肺部及膈肌恢复情况。如有异常症状，如呼吸困难、剧烈呕吐等，立即就医。