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视网膜劈裂症护理查房记录

一、疾病介绍

视网膜劈裂症是一种视网膜神经上皮层劈裂为内、外两层的眼部疾病，可分为先天性和后天性两种类型。先天性视网膜劈裂症多见于男性儿童，为性连锁隐性遗传，常双眼发病，劈裂多位于眼底颞下方周边部，随着病情进展，可能累及黄斑部，导致视力下降。后天性视网膜劈裂症多见于老年人，常单眼发病，劈裂多位于眼底周边部，一般进展缓慢，早期可无明显症状，当劈裂范围扩大或出现视网膜脱离时，会出现视力下降、视野缺损等症状。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“双眼视力下降2年，加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现双眼视力下降，未予重视，未进行特殊治疗。1个月前，患者自觉双眼视力下降较前明显加重，伴眼前黑影飘动，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双眼视网膜劈裂症”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部外伤史，无家族性眼部疾病遗传史。入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。眼科检查：视力右眼0.3，左眼0.2；眼压右眼15mmHg，左眼16mmHg；双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；散瞳后眼底检查：双眼眼底颞下方周边部可见视网膜劈裂，右眼劈裂范围约2个钟点，左眼劈裂范围约3个钟点，劈裂区内可见菲薄的视网膜血管，部分血管呈白线状，双眼黄斑部未受累。

三、护理评估

症状评估：患者双眼视力下降，右眼0.3，左眼0.2，伴眼前黑影飘动，无眼痛、眼胀、头痛等不适。

心理评估：患者因视力下降明显，担心病情进一步恶化，出现焦虑、紧张情绪，对治疗效果存在疑虑。

生活自理能力评估：患者日常生活基本能自理，但因视力下降，在阅读、行走等方面存在一定困难。

眼部检查评估：双眼眼压正常，右眼15mmHg，左眼16mmHg；散瞳后眼底检查可见双眼眼底颞下方周边部视网膜劈裂，右眼劈裂范围约2个钟点，左眼劈裂范围约3个钟点，劈裂区内血管状况如前所述，黄斑部未受累。

全身状况评估：患者体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，无其他全身不适症状，既往无慢性病史，身体基础状况尚可。

四、护理问题

视力下降：与视网膜劈裂导致视网膜功能受损有关。

焦虑：与担心病情预后、治疗效果有关。

有受伤的风险：与视力下降导致视物不清有关。

知识缺乏：与对视网膜劈裂症的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。

五、护理措施

视力保护护理：指导患者注意眼部休息，避免长时间用眼，减少看电视、玩手机等电子设备的时间，每用眼1小时左右，应休息5-10分钟，远眺放松。保持病房光线适宜，避免强光刺激。协助患者做好日常生活护理，如整理床单位、摆放物品等，将常用物品放在患者易于取放的位置。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑、紧张的原因，给予心理安慰和支持。向患者介绍视网膜劈裂症的相关知识、治疗方法及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心，缓解其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。

安全护理：加强病房环境管理，保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者滑倒、绊倒。指导患者在行走时放慢速度，必要时由家属或护理人员搀扶。告知患者避免从事登高、驾驶等危险活动，以防发生意外。

健康教育：向患者及家属讲解视网膜劈裂症的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其了解疾病的相关知识。指导患者遵医嘱用药，告知药物的用法、用量及注意事项，观察药物的疗效及不良反应。向患者强调定期复查的重要性，告知患者出院后应定期到医院复查眼底、视力、眼压等，以便及时发现病情变化，及时处理。

六、总结与医嘱

总结

本次查房对患者张某的视网膜劈裂症病情及护理情况进行了全面评估，患者目前存在视力下降、焦虑、有受伤风险及知识缺乏等护理问题，已针对这些问题采取了相应的护理措施。患者及家属对护理工作表示理解和配合，患者的焦虑情绪有所缓解。

医嘱

继续当前的护理措施，密切观察患者视力、眼前黑影等症状的变化，做好记录。

患者需遵医嘱使用营养视网膜的药物，如维生素B1片，每次10mg，每日3次口服；甲钴胺片，每次0.5mg，每日3次口服。

指导患者合理饮食，多吃富含维生素A、维生素C、叶黄素等营养物质的食物，如胡萝卜、菠菜、蓝莓等，避免食用辛辣、刺激性食物。

患者出院后1周、1个月、3个月各到医院复查一次，复查项目包括视力、眼压、眼底检查等，如有视力突然下降、眼痛、眼前黑影明显增多等情况，应及时到医院就诊。