手术室护理安全核查查房记录.docxVIP

手术室护理安全核查查房记录

一、疾病介绍

胆囊结石伴慢性胆囊炎是临床常见的胆道疾病，主要因胆汁成分异常、胆囊排空功能障碍等因素导致胆固醇、胆红素等成分沉积形成结石，长期刺激胆囊壁引发慢性炎症。患者常表现为右上腹反复疼痛、消化不良、嗳气等症状，若不及时治疗，可能诱发急性胆囊炎、胆管梗阻等并发症，严重影响患者生活质量。手术治疗是该疾病的重要治疗方式，而围手术期的护理安全核查对手术成功及患者康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院，诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行腹腔镜胆囊切除术。

患者3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性隐痛，进食油腻食物后症状加重，偶伴恶心、嗳气，无呕吐、发热。曾在当地医院就诊，诊断为“胆囊结石”，予药物治疗（具体不详）后症状缓解，但病情反复发作。近1周来，右上腹疼痛频率增加，程度加重，为求进一步治疗来我院就诊。

既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，波动在130-145/85-95mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。肝功能：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L。腹部超声检查：胆囊大小约9.0cm×4.0cm，壁增厚毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，随体位改变可移动，胆总管未见扩张。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压138/88mmHg，均在正常或可控范围内。

疼痛评估：患者主诉右上腹有轻微隐痛，疼痛评分（VAS）为2分，较入院时有所缓解。

营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI22.9kg/m2，营养状况良好。近1周因疼痛影响食欲，进食量较平时减少约1/3。

皮肤黏膜：无黄染、出血点及皮疹，皮肤弹性良好，未出现压疮等皮肤问题。

排泄功能：大小便正常，无便秘、腹泻等情况。

睡眠状况：患者入院后因环境改变及对手术的担忧，夜间睡眠时长约5-6小时，睡眠质量一般。

（二）心理评估

患者对手术治疗存在一定的焦虑和担忧，担心手术效果及术后恢复情况，多次向医护人员询问手术相关事宜。情绪略显紧张，但通过沟通后能基本配合治疗和护理。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，能提供良好的家庭支持。患者为公司职员，有一定的医疗保障，对治疗费用无明显担忧。

四、护理问题

疼痛：与胆囊炎症及结石刺激有关，患者存在右上腹隐痛。

焦虑：与对手术治疗不了解、担心手术效果及术后恢复有关。

潜在并发症：术后出血、感染、胆瘘等，与手术创伤及患者自身情况相关。

知识缺乏：缺乏手术前后的相关护理知识及康复知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，定时进行VAS评分并记录。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

避免患者进食油腻、辛辣刺激性食物，防止诱发或加重疼痛。

遵医嘱必要时给予解痉止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（二）焦虑护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度。

向患者详细介绍手术的目的、方法、过程、安全性及术后恢复情况，解答其疑问，减轻其顾虑。

鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持，帮助其树立战胜疾病的信心。

为患者创造安静、舒适的住院环境，保证其充足的休息和睡眠，缓解紧张情绪。

（三）预防并发症的护理

术前护理：

协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，确保手术安全。

指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，做好胃肠道准备。

遵医嘱术前给予抗生素皮试、备皮等准备工作。

术后护理：

密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至平稳。

观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，如有异常及时报告医生处理。

注意观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，监测引流液的颜色、性质和量，警惕胆瘘等并发症的发生。

鼓励患者术后早期床上活动，如翻身、屈膝等，促进胃肠