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手外伤清创术后护理查房记录

一、疾病介绍

手外伤是临床常见的损伤类型，多由机械性外力导致，如切割、碾压、刺伤等，可造成手部皮肤、皮下组织、肌腱、神经、血管及骨骼等不同程度的损伤。手作为人体重要的劳动和感觉器官，其功能的恢复对患者的日常生活和工作至关重要。清创术是手外伤的重要治疗手段，通过清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，减少感染风险，为伤口愈合创造良好条件。术后护理则直接影响伤口的愈合速度、手部功能的恢复程度以及患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月15日10时因“右手被电锯切割致疼痛、出血、活动受限2小时”入院。患者入院前2小时在工地使用电锯时，不慎被电锯切割到右手，当即出现右手剧烈疼痛，伤口处大量出血，右手手指活动明显受限，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右手掌尺侧可见一长约5cm的不规则伤口，深达皮下组织，伤口内可见少量木屑异物，创缘不整齐，有活动性出血。右手环指、小指感觉麻木，活动受限，无法主动屈曲和伸直。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。右手X线片示右手掌骨及指骨未见明显骨折征象。

入院后，于当日12时在臂丛麻醉下行右手外伤清创缝合术，术中清除伤口内异物及坏死组织，对损伤的血管、神经、肌腱进行修复，逐层缝合伤口，术后给予抗感染、止血、对症支持治疗。

三、护理评估

（一）一般状况

患者张某神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg。饮食、睡眠尚可，大小便正常。

（二）伤口情况

右手伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。伤口周围皮肤无明显红肿、发热。触诊伤口周围组织无明显压痛。

（三）肢体功能

右手环指、小指感觉较术前略有恢复，但仍有麻木感。右手各手指被动活动尚可，主动活动时环指、小指仍有明显受限，无法完全屈曲和伸直。右手末梢血液循环良好，指端红润，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）心理状态

患者因担心手部功能恢复不佳影响工作和生活，存在一定的焦虑情绪，对术后康复训练缺乏信心，渴望了解更多关于康复的知识和注意事项。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。患者术后仍有伤口疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分3分。

有感染的风险：与伤口存在、机体抵抗力下降有关。

肢体活动障碍：与伤口疼痛、组织损伤、术后制动有关。

焦虑：与担心手部功能恢复及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏手外伤术后康复训练及自我护理的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛程度，密切观察疼痛的性质、部位、持续时间。

保持病室安静、舒适，减少不良刺激，为患者创造良好的休息环境。

指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听音乐等，分散注意力，缓解疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

（二）预防感染

保持伤口敷料清洁干燥，若敷料有渗血、渗液，及时更换。更换敷料时严格执行无菌操作，避免交叉感染。

观察伤口周围皮肤情况，如出现红肿、发热、疼痛加剧或有脓性分泌物，及时报告医生处理。

遵医嘱合理使用抗生素，如头孢呋辛酯片，每次0.25g，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

指导患者注意个人卫生，保持手部清洁，避免伤口接触污水、污物。

（三）肢体功能锻炼

在术后早期，指导患者进行右手未受伤手指的主动和被动活动，促进血液循环，防止关节僵硬。

术后3天开始，逐渐指导患者进行右手环指、小指的轻微主动活动，如缓慢屈曲和伸直，动作轻柔，避免过度用力。

根据患者恢复情况，逐渐增加锻炼的强度和频率，可辅助使用握力球等工具进行训练。

锻炼过程中密切观察患者的反应，如出现明显疼痛或不适，及时调整锻炼方案。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，给予心理支持和安慰。

向患者介绍手外伤术后康复的成功案例，增强其康复的信心。

鼓励患者家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持。

（五）健康指导

向患者讲解手外伤术后的注意事项，如保持伤口清洁、避免手部负重、按时服药等。

详细指导患者进行康复训练的方法、频率和注意事项，告知患者坚持康复训练的重要性。

告知患者伤口拆线时间（术后14天）及复诊时间（术后1周、2周、1个月），如有异常情况及时就诊。

指导患者合理饮食，多食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某右手外伤清创缝合术后恢复情况尚可，生命体征平稳，