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术后活动性出血护理查房记录

一、疾病介绍

术后活动性出血是外科手术后常见的严重并发症之一，指手术后患者手术部位或相关部位在术后数小时至数天内，血液持续或反复渗出、涌出，超出正常术后引流范围和出血量，可能导致患者出现失血性休克、贫血等一系列不良后果，严重威胁患者生命安全。其发生原因可能与手术操作不当、患者自身凝血功能障碍、血管结扎线脱落、创面感染等因素相关。及时发现并采取有效的止血、补液、抗感染等治疗和护理措施，对改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“急性阑尾炎”于2025年7月10日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无出血性疾病家族史，术前各项检查（血常规、凝血功能等）均正常。

术后6小时，护士巡视时发现患者腹腔引流管引流出鲜红色血液，量约200ml/h，且持续增多。患者主诉切口处疼痛加剧，伴有头晕、心慌。立即测量生命体征：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。急查血常规示：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.2×1012/L，血小板计数150×10?/L；凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围。

三、护理评估

全身状况：患者神志清楚，但精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷，口唇黏膜略苍白。主诉头晕、心慌较前加重，四肢乏力。

生命体征：体温37.1℃，脉搏115次/分，呼吸23次/分，血压90/55mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

伤口情况：手术切口敷料有少量渗血，无明显肿胀，触诊切口周围无明显压痛加剧。

引流情况：腹腔引流管固定妥善，引流通畅，引流液为鲜红色血液，截至目前，过去1小时引流量约220ml。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者评分为6分，较术后初期（3分）明显升高。

实验室检查：复查血常规，血红蛋白85g/L，红细胞计数3.0×1012/L，较前一次检查有所下降；血生化检查示血尿素氮7.5mmol/L，肌酐80μmol/L，电解质在正常范围。

四、护理问题

体液不足：与术后活动性出血导致血容量减少有关。

疼痛：与出血刺激及手术切口有关。

有感染的风险：与出血导致机体抵抗力下降、手术切口暴露机会增加有关。

焦虑：与病情突然变化、担心预后有关。

潜在并发症：失血性休克、贫血加重等。

五、护理措施

补充血容量，纠正体液不足：迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速输注平衡液、红细胞悬液及血浆，维持有效循环血量。密切监测中心静脉压，根据其数值调整输液速度和输液量。每15-30分钟测量一次生命体征，观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色及温度变化，记录尿量，确保尿量维持在30ml/h以上。

缓解疼痛：评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物（如氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注），观察止痛效果及药物不良反应。同时，通过与患者交流、播放舒缓音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。保持病房安静、舒适，为患者创造良好的休息环境。

预防感染：严格执行无菌操作，定期更换切口敷料，观察敷料有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥。密切观察体温变化，每4小时测量一次体温，若体温升高，及时通知医生处理。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

心理护理：主动与患者沟通，向其解释出血的原因、目前的治疗措施及预后情况，减轻患者的焦虑情绪。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。

病情监测与并发症预防：密切观察引流液的颜色、性质、量，每30分钟记录一次。定期复查血常规、凝血功能等指标，监测血红蛋白、红细胞计数等变化，及时发现贫血加重情况。观察患者有无烦躁不安、血压进行性下降、脉搏细速、尿量减少等失血性休克的早期表现，一旦出现，立即报告医生并配合抢救。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术后出现活动性出血，目前生命体征尚不稳定，存在体液不足、疼痛、感染风险及焦虑等问题。经过积极的护理措施，已建立有效的静脉通路进行补液输血，疼痛得到一定缓解，病情正在密切监测中。

医嘱

继续密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每小时测量一次体温，记录尿量。

维持静脉通路通畅，遵医嘱继续输注红细胞悬液2U、血浆400ml，根据中心静脉压及血压调整输液速度。

每2小时观察并记录腹腔引流液的颜色、性质、量，若引流量仍持续在200ml/h以上，及时报告医生考虑手术探查止血。

遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸注射液1g静脉滴注，每日一次）。

继续给予止痛药物，根据疼痛评分调整用药剂量和频次，维持疼痛评分在3分以下。

复查血常规、凝血功能、血生化，观察血红蛋白变化情况，必要时再次输血。

患者