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术后睡眠障碍护理查房记录

一、疾病介绍

术后睡眠障碍是外科手术后常见的并发症之一，主要表现为患者在术后出现入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠结构紊乱（如浅睡眠增多、深睡眠减少）以及早醒等症状。术后睡眠障碍不仅会影响患者的舒适度，还可能延缓伤口愈合、降低机体免疫力、增加术后并发症的发生风险，对患者的术后康复进程产生不利影响。其发生原因较为复杂，可能与手术创伤引起的疼痛、术后体位不适、环境改变、心理因素（如焦虑、恐惧）、药物副作用等多种因素相关。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2025年7月8日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无睡眠障碍病史，无药物过敏史。

术后第1天（7月9日），患者开始出现睡眠问题，主诉入睡困难，躺卧后需1.5-2小时才能入睡，夜间易醒，每夜醒来4-5次，醒来后再次入睡困难，总睡眠时间约3-4小时。术后第2天（7月10日），上述症状无明显改善，患者精神状态略显疲惫，诉切口处有轻微疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为3分。术后第3天（7月11日），患者仍存在睡眠障碍，总睡眠时间约4小时，夜间醒来3次，VAS评分降至2分，但患者出现轻微焦虑情绪，担心术后恢复情况。术后第4天（7月12日），患者入睡时间缩短至1小时左右，夜间醒来2次，总睡眠时间约5小时，精神状态较前好转，VAS评分1分。

三、护理评估

生理评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。患者主诉切口处仍有轻微不适，但疼痛程度较轻。检查显示，患者肝肾功能、电解质等指标均在正常范围内。

睡眠评估：通过匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）进行评估，患者得分12分（正常范围0-7分），提示存在中度睡眠障碍。患者自述睡眠过程中多梦，且多为与手术相关的紧张梦境。夜间观察发现，患者睡眠时翻身次数较多，浅睡眠阶段占比较大。

心理评估：患者存在轻度焦虑，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分10分（正常范围0-7分）。通过与患者沟通了解到，其焦虑主要源于对手术效果和术后恢复情况的担忧。

环境评估：患者所在病房夜间有其他患者家属走动、说话声，病房灯光亮度适中，但患者对环境噪音较为敏感。病床舒适度尚可，患者可自主调整体位。

四、护理问题

睡眠紊乱：与术后疼痛、环境改变、心理焦虑等因素有关，表现为入睡困难、易醒、总睡眠时间不足。

焦虑：与对手术效果和术后恢复的担忧有关，进一步加重睡眠障碍。

知识缺乏：患者对术后睡眠障碍的原因、应对方法及对康复的影响了解不足。

五、护理措施

改善睡眠环境：保持病房安静，夜间尽量减少不必要的操作和走动，提醒家属降低说话音量；调节病房光线，夜间使用地灯，避免强光刺激；协助患者调整舒适的体位，可在背部、膝下垫软枕，提高患者的舒适度。

疼痛管理：密切观察患者疼痛情况，按照医嘱给予止痛药物，如术后第2天给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，缓解患者切口疼痛，减轻疼痛对睡眠的影响。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心的担忧和顾虑，向患者详细解释手术的过程、效果及术后恢复的一般规律，介绍成功案例，帮助患者树立康复的信心；指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松法，每天睡前指导患者练习15-20分钟，缓解其焦虑情绪。

睡眠习惯指导：帮助患者建立规律的作息时间，白天尽量减少卧床时间，适当进行床边活动，如缓慢行走，避免白天睡眠过多影响夜间睡眠；睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可饮用温牛奶，促进睡眠；睡前避免进行紧张、兴奋的活动，如看刺激性电视剧、讨论重要事情等。

健康宣教：向患者及家属讲解术后睡眠障碍的常见原因、对康复的影响及应对措施，提高患者及家属的认知，使其能够积极配合护理工作。

六、总结与医嘱

总结

患者张某术后出现中度睡眠障碍，主要与术后疼痛、环境改变及心理焦虑有关。经过一系列护理措施干预后，患者的睡眠情况有所改善，入睡时间缩短，夜间醒来次数减少，总睡眠时间增加，焦虑情绪得到缓解。但仍需继续关注患者的睡眠状况，根据病情变化调整护理措施。

医嘱

继续观察患者睡眠情况，包括入睡时间、夜间醒来次数、总睡眠时间及睡眠质量，每日记录。

按照医嘱继续进行疼痛管理，根据患者疼痛评分调整止痛药物的使用剂量和频次。

鼓励患者坚持进行放松训练和规律的作息，适当增加白天的活动量，但避免过度劳累。

保持病房环境安静、舒适，减少外界因素对患者睡眠的干扰。

定期对患者进行心理评估，若焦虑情绪加