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术后心理应激护理查房记录

一、疾病介绍

术后心理应激是指患者在经历外科手术后，由于手术创伤、疼痛、角色转变、对康复预后的担忧等多种因素，出现的一系列心理和生理上的应激反应。主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、睡眠障碍、情绪不稳定等，这些反应不仅会影响患者的心理状态，还可能干扰术后伤口愈合、身体康复进程，甚至引发一系列并发症，如血压升高、心率加快、免疫力下降等。及时有效的护理干预对于缓解患者的术后心理应激，促进其身心康复具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“急性阑尾炎”于2025年7月8日在全身麻醉下行腹腔镜阑尾切除术。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病家族史。

患者入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。术前各项检查指标基本正常，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，凝血功能正常，心电图显示窦性心律。

术后第1天，患者出现明显的焦虑情绪，主诉伤口疼痛，疼痛评分（VAS）为6分，夜间入睡困难，整夜睡眠时间仅2小时。术后第2天，患者情绪低落，不愿与医护人员及家属交流，对治疗和护理存在抵触情绪，进食量较术前明显减少，仅为术前的1/3。术后第3天，复查血常规显示白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，伤口敷料干燥，无渗血渗液，愈合情况尚可。但患者仍表现出紧张、恐惧，反复询问伤口是否会感染、何时能恢复正常工作等问题。

三、护理评估

心理状态评估：通过与患者及家属沟通、观察患者行为表现，并采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评估。患者SAS评分65分，提示存在中度焦虑；SDS评分58分，提示存在轻度抑郁。患者主要表现为对伤口愈合的担忧、对疾病预后的恐惧、对工作和生活的焦虑，情绪波动较大，易烦躁。

生理状态评估：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。伤口疼痛评分（VAS）为4分，较术后第1天有所缓解。患者食欲不佳，每日进食量约200g，低于正常需求。睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4小时。

社会支持评估：患者家属陪伴在侧，对患者较为关心，但缺乏对术后心理应激的了解，不知如何有效安抚患者。患者朋友较少，术后探访人员少，社会支持系统相对薄弱。

认知评估：患者对阑尾炎术后康复知识了解较少，存在一些错误认知，如认为术后必须绝对卧床休息，不敢进行适当的活动，担心活动会导致伤口裂开等。

四、护理问题

焦虑：与对伤口愈合、疾病预后及工作生活的担忧有关。

抑郁：与术后身体不适、角色转变及情绪低落有关。

睡眠障碍：与伤口疼痛、心理压力大有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲不佳、进食量减少有关。

知识缺乏：与对术后康复知识了解不足有关。

五、护理措施

心理护理

建立良好的护患关系：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，理解其感受，给予情感支持和安慰。每天至少与患者交流30分钟，了解其心理状态的变化。

认知行为干预：向患者讲解术后心理应激的常见表现及应对方法，纠正其错误认知。例如，向患者说明适当的活动有助于促进胃肠功能恢复和伤口愈合，不会导致伤口裂开，并指导其进行正确的活动。

放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进性肌肉放松训练等，每天2次，每次15-20分钟，帮助其缓解焦虑、紧张情绪。

疼痛护理

密切观察患者伤口疼痛情况，定期评估疼痛评分，根据疼痛程度遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊等。

采用非药物止痛方法，如听音乐、看视频等分散患者注意力，减轻疼痛感受。

睡眠护理

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和，减少夜间不必要的操作和干扰。

指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，睡前用温水泡脚等。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮等。

营养支持

与营养师沟通，根据患者的口味和病情制定个性化的饮食计划，保证营养均衡。鼓励患者少食多餐，逐渐增加进食量。

向患者讲解合理饮食对术后康复的重要性，提高其对营养摄入的重视程度。

健康教育

向患者及家属讲解阑尾炎术后康复的相关知识，包括伤口护理、活动指导、饮食注意事项等，发放健康教育手册，让其随时查阅。

定期组织术后康复知识讲座，邀请康复较好的患者分享经验，增强患者的康复信心。

六、总结与医嘱

总结

患者张某术后出现了中度焦虑、轻度抑郁、睡眠障碍、营养失调及知识缺乏等问题。经过实施一系列护理措施后，患者的心理状态逐渐改善，焦虑和抑郁情绪有所缓解，SAS评分降至50分，SDS评分降至50分；伤口疼痛减轻，VAS评分降至2分；睡眠质量提高，每日睡眠时间约6小时；