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食管气管瘘术后护理查房记录

一、疾病介绍

食管气管瘘是指食管与气管之间出现异常通道，导致食物、液体或分泌物在食管和气管之间相互流通的一种疾病。其病因较为复杂，可分为先天性和后天性两类。先天性食管气管瘘主要因胚胎发育异常所致，常合并食管闭锁等其他畸形；后天性食管气管瘘多由外伤、感染（如结核、真菌感染等）、肿瘤（食管或气管肿瘤侵犯）、医源性损伤（如气管切开、食管镜检查或手术等）引起。

患者主要临床表现为进食时呛咳、咳痰，痰液中可能混有食物残渣，易反复发生肺部感染，出现发热、咳嗽、胸闷、气促等症状。病情严重者可因窒息、严重肺部感染等危及生命。治疗上，手术是主要的治疗方式，通过手术修补瘘口，恢复食管和气管的正常解剖结构和功能，术后护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，62岁，因“食管气管瘘修补术后3天”于2025年7月12日收入我科。

患者1个月前无明显诱因出现进食后呛咳，伴咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性，偶有血丝，伴有发热，体温最高达38.9℃。于当地医院就诊，行胸部CT检查示：食管中段与气管之间可见异常通道，直径约0.8cm，双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺部感染。血常规检查：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，C反应蛋白68mg/L。行食管镜检查明确诊断为食管气管瘘。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。无手术史、输血史，无药物过敏史。

于2025年7月9日在全麻下行食管气管瘘修补术，手术过程顺利，术后安返病房，给予抗感染、营养支持、对症治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态下）。

（二）伤口情况

手术切口位于颈部左侧，长约6cm，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、硬结，触之患者无明显疼痛。

（三）呼吸道情况

患者自主呼吸平稳，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，痰液易咳出。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。气管插管已拔除，目前无呼吸困难症状。

（四）消化道情况

术后未进食，胃肠减压管通畅，引流出少量墨绿色胃液，量约50ml/24h。患者无恶心、呕吐、腹胀等不适。

（五）疼痛情况

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛，评分为2分，表现为轻微疼痛，可耐受，不影响睡眠。

（六）心理状态

患者精神状态尚可，对疾病恢复有一定信心，但仍担心术后恢复情况及进食问题，存在轻度焦虑情绪。

（七）实验室检查

血常规：白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例65.0%，C反应蛋白15mg/L。血糖：空腹7.8mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，均在正常范围内。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与术后咳嗽反射减弱、痰液黏稠有关。

有感染的风险：与手术切口、留置胃肠减压管、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、胃肠功能未完全恢复有关。

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心疾病恢复、进食问题有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、饮食注意事项等相关知识。

五、护理措施

（一）呼吸道护理

协助患者取半坐卧位，以利于呼吸和痰液排出。每2小时协助患者翻身、叩背一次，指导患者有效咳嗽，方法为深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，使用生理盐水20ml加布地奈德混悬液1mg，以稀释痰液，减轻气道黏膜水肿。

密切观察患者呼吸情况，监测血氧饱和度，若出现呼吸困难、血氧饱和度下降等情况，及时通知医生处理。

（二）预防感染

保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液，如有污染及时更换。严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，避免交叉感染。

妥善固定胃肠减压管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量。每日更换胃肠减压管引流袋，口腔护理每日2次，预防口腔感染和误吸。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时通知医生并采取降温措施。

（三）营养支持护理

术后初期给予静脉营养支持，遵医嘱补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，维持患者水、电解质及酸碱平衡。

观察患者胃肠功能恢复情况，待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，遵医嘱逐渐过渡到肠内营养。先给予少量温流质饮食，如