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手术室感染控制护理查房记录

一、疾病介绍

急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，主要是由于阑尾腔阻塞、细菌入侵等因素引起的阑尾急性炎症。其典型临床表现为转移性右下腹痛，可伴有恶心、呕吐、发热等症状。若治疗不及时，可能会出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症，而手术是治疗急性阑尾炎的主要方式。在手术过程中及术后，感染控制至关重要，一旦发生手术室感染，不仅会延长患者的住院时间，增加患者的痛苦和经济负担，还可能引发严重的后果。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“转移性右下腹痛2天”入院。患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，未呕吐，自行服用“胃药”后症状无明显缓解。1天前疼痛转移至右下腹，且疼痛加剧，呈持续性胀痛，体温最高达38.5℃。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。

入院查体：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，腹肌紧张。实验室检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白25mg/L。腹部B超检查示阑尾肿大，直径约1.2cm，周围可见少量液性暗区，提示急性阑尾炎。

三、护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP118/78mmHg，生命体征相对平稳，但仍有低热。

疼痛评估：患者主诉右下腹疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为6分，疼痛仍较明显，影响患者的休息和活动。

皮肤黏膜：患者皮肤完整，无破损、皮疹等情况，右下腹手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。

实验室检查：复查血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；C反应蛋白18mg/L，较入院时有所下降，提示炎症得到一定控制。

营养状况：患者食欲欠佳，近2天进食量较少，体重较入院时下降0.5kg，存在轻度营养不良风险。

（二）心理状况评估

患者对手术效果及术后恢复存在一定的担忧，担心会发生感染等并发症，情绪略显焦虑。通过与患者沟通交流，了解到其主要顾虑在于术后恢复时间和治疗费用，给予心理疏导后，患者情绪稍有缓解。

（三）感染风险评估

患者目前处于术后恢复期，手术切口存在感染风险。患者年龄45岁，机体抵抗力尚可，但由于术前存在炎症反应，且术后进食较少，营养状况欠佳，可能会影响切口的愈合，增加感染的可能性。此外，手术室环境、手术操作过程中的无菌技术等也可能影响感染的发生。

四、护理问题

疼痛：与阑尾炎症及手术切口有关。

体温过高：与阑尾炎症反应有关。

有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降、营养状况欠佳有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、进食量少有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时采用NRS评分法评估一次疼痛程度，并记录在护理记录单上。

协助患者取舒适的体位，如半卧位，可减轻腹壁张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药后观察药物的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕等。

为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，有助于缓解疼痛。

（二）体温护理

每4小时测量一次体温，密切观察体温变化情况。

若患者体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等，也可遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚片0.5g口服。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。

保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。

（三）感染预防护理

严格遵守无菌操作规程，定期更换手术切口敷料，更换敷料时注意观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况，如有异常及时报告医生处理。

保持手术切口周围皮肤清洁干燥，指导患者避免抓挠切口，防止切口感染。

遵医嘱合理使用抗生素，如头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每8小时一次，观察药物的疗效及不良反应。

指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。

监测患者的白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白等炎症指标，及时了解感染控制情况。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，并给予针对性的心理疏导。

向患者介绍手术的成功案例、术后恢复的过程及注意事项，增强患者对治疗的信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，缓解其焦虑情绪。

（五）营养支持护理

评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划。

指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果