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手术室全麻患者护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者张某所患疾病为胃癌，这是一种源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。在我国，胃癌的发病率和死亡率均较高，其发病与多种因素相关，如幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯（如长期食用腌制、熏烤食品）、遗传因素以及胃部慢性疾病（如胃溃疡、胃息肉）等。

胃癌早期症状往往不明显，可能仅表现为上腹部不适、隐痛、嗳气等，容易被忽视。随着病情进展，患者会出现食欲减退、消瘦、呕血、黑便等症状。手术治疗是胃癌的主要治疗方式之一，而全麻手术能为患者提供良好的手术条件，确保手术顺利进行，但术后护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“上腹部疼痛伴食欲减退3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后略有缓解，同时伴有食欲减退，未予重视。1周前上述症状加重，疼痛变为持续性，进食后无缓解，且出现体重下降约5kg。

入院前，患者在当地医院行胃镜检查，结果显示胃窦部可见一大小约2.5cm×3.0cm的溃疡型病变，取病理活检，提示为胃腺癌。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“胃癌”收入院。

患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

三、护理评估

生命体征：患者入室时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

意识状态：患者术前意识清楚，精神状态尚可，能正确回答问题，配合各项操作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性良好。口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡及出血。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，呼吸平稳。

循环系统：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肠鸣音正常，3-4次/分。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能示肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质各项指标在正常范围内。

心理状态：患者对手术存在一定的紧张和焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。

四、护理问题

焦虑：与对手术效果及术后恢复的担忧有关。

潜在并发症：出血、感染、肺部感染、深静脉血栓形成等。

疼痛：与手术创伤有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理的相关知识。

五、护理措施

心理护理：术前主动与患者沟通交流，向其介绍手术的流程、目的、效果及术后可能出现的情况和应对措施，减轻患者的紧张和焦虑情绪。鼓励家属给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。

术前准备：

完善各项术前检查，如血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。

术前12小时禁食，4-6小时禁饮，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

术前晚为患者清洁肠道，可给予灌肠或口服泻药，确保肠道空虚，减少术中污染。

术前备皮，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，包括脐部，以预防手术切口感染。

遵医嘱术前用药，如抗生素、镇静剂等。

术后护理：

生命体征监测：术后持续心电监护，密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳。

体位护理：术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待麻醉清醒、生命体征平稳后，可改为半卧位，以利于呼吸和引流。

呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。对于痰液黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入治疗。

切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。如有渗血、渗液，及时更换敷料，并遵医嘱使用抗生素预防感染。

引流管护理：妥善固定各种引流管，如胃管、腹腔引流管等，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。如发现引流液异常，及时报告医生处理。

疼痛护理：评估患者的疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如口服止痛药、肌肉注射止痛药或使用镇痛泵等，减轻患者的疼痛。

营养支持：术后早期禁食，待胃肠功能恢复、肛门排气后，可逐渐给予流质饮食、半流质饮食，直至普通饮食。饮食应清淡、易消化、富含营养，少量多餐，避免暴饮暴食。对于不能经口进食者，可给予静脉营养支持。

预防深静