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失血性休克输血护理查房记录

一、疾病介绍

失血性休克是指因大量失血，导致有效循环血容量急剧减少，组织血液灌流严重不足，引起细胞代谢紊乱和器官功能障碍的一种临床综合征。其发病机制主要是由于血液大量丢失，使得心脏输出量降低，血压下降，全身组织器官因缺血、缺氧而受损。若不及时救治，可迅速进展为多器官功能衰竭，甚至危及生命。在临床中，常见于创伤出血、消化道大出血、妇产科大出血等情况，及时补充血容量、纠正休克状态是治疗的关键，而输血作为补充血容量的重要手段，其护理工作尤为重要，直接关系到患者的治疗效果和预后。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月15日14:30因“车祸致腹部外伤后意识模糊2小时”入院。

患者2小时前遭遇车祸，腹部受到剧烈撞击，当即出现腹痛，随后意识逐渐模糊，由救护车紧急送入我院。入院时查体：体温36.0℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压75/45mmHg。患者面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安，尿量约10ml/h。

辅助检查：血常规示血红蛋白65g/L，红细胞计数2.2×1012/L，血细胞比容18%；凝血功能检查：凝血酶原时间18秒，活化部分凝血活酶时间45秒；腹部CT示腹腔内大量积液，考虑肝脾破裂可能。

入院后立即诊断为失血性休克，肝脾破裂？随即予以建立两条静脉通路，快速补液，并紧急配血，准备输血治疗。

三、护理评估

（一）生命体征评估

入院后持续监测生命体征，15:00时，体温35.8℃，脉搏135次/分，呼吸28次/分，血压70/40mmHg；16:00时，经快速补液后，血压升至80/50mmHg，脉搏120次/分，呼吸25次/分；17:00时，开始输血治疗，血压维持在85/55mmHg左右，脉搏110次/分，呼吸22次/分。

（二）意识状态评估

入院时患者意识模糊，对答不切题；16:30时，意识稍有好转，可简单回应问题，但仍显烦躁；18:00时，意识逐渐清晰，能配合简单的检查和护理操作。

（三）皮肤黏膜评估

患者全身皮肤苍白、湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至4秒。输血后2小时，皮肤温度较前有所回升，甲床发绀减轻，毛细血管充盈时间缩短至3秒。

（四）尿量评估

入院后持续导尿，15:00-16:00尿量为15ml；16:00-17:00尿量为25ml；17:00-18:00尿量为40ml，尿量逐渐增加，提示肾灌注有所改善。

（五）输血相关评估

输血过程中，密切观察有无输血反应。输血前核对患者信息、血型、血袋编号等，确认无误后开始输血，初始速度较慢，观察15分钟无异常后调整至正常速度。截至18:00，已输入红细胞悬液400ml，未出现发热、皮疹、呼吸困难等输血不良反应。

四、护理问题

体液不足：与大量失血导致有效循环血容量减少有关。

组织灌注量改变：与循环血容量不足，微循环障碍有关。

潜在并发症：输血反应、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭等。

焦虑：与病情危急、对治疗效果不确定有关。

体温过低：与失血后循环灌注不足、机体产热减少有关。

五、护理措施

（一）补充血容量，纠正体液不足

迅速建立两条以上静脉通路，采用大号留置针，确保液体和血液能快速输入。遵医嘱快速输注平衡盐溶液、胶体液等，在输血前尽快补充晶体液，以维持有效循环。

严格按照输血流程进行操作，核对血型、交叉配血试验结果等，确保输血安全。根据患者的血红蛋白、血压、尿量等指标，调整输血速度和输血量。

密切监测中心静脉压，根据其数值调整补液速度和量，避免补液过多或过少。

（二）改善组织灌注

协助患者取中凹卧位，即头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

持续监测生命体征、意识状态、尿量等，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，准确记录尿量，及时掌握病情变化。

注意保暖，可采用加盖棉被、使用暖水袋（水温不超过50℃，避免烫伤）等方式，但避免用热水袋直接接触皮肤，防止血管扩张加重休克。

（三）预防并发症

输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血反应，一旦出现，立即停止输血，通知医生，并采取相应的处理措施，如给予抗过敏药物、吸氧等。

监测凝血功能指标，观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，伤口有无渗血不止等情况，警惕弥散性血管内凝血的发生。遵医嘱使用止血药物、抗凝药物等。

保护各器官功能，记录24小时出入量，维持水、电解质和酸碱平衡；保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上；定期检查肝肾功能指标，发现异常及时报告医生处理。

（四）心理护理

在抢救过程中，保持沉着冷静，操作熟练，以稳定患