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手术机器人维护护理查房记录

一、疾病介绍

本次涉及的手术类型为腹腔镜辅助下胆囊切除术，采用手术机器人进行操作。手术机器人系统凭借高精度、高灵活性的机械臂，能为手术提供更精准的操作视野和动作控制，有效减少手术创伤，缩短患者术后恢复时间。但术后患者仍可能面临伤口感染、疼痛、消化功能紊乱等常见问题，需要精心的护理与维护。

二、病史简介

患者张某，男性，52岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重1周”入院。3个月前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性隐痛，可耐受，未予重视。1周前，疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，无发热、黄疸等症状。

入院后完善相关检查，血常规显示：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%；肝功能检查：总胆红素15.3μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L；腹部超声提示：胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁厚0.4cm，囊内可见多个强回声光团，较大者约1.2cm×0.8cm，后方伴声影，提示胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。于入院后第3天在全身麻醉下行手术机器人辅助腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，历时65分钟，术中出血约15ml。

三、护理评估

（一）一般状况

患者术后第2天，神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

（二）伤口情况

手术切口位于脐部及右上腹，共3个，直径分别为1.0cm、0.5cm、0.5cm。切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

（三）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为3分，为轻度疼痛，呈间歇性，不影响睡眠。

（四）消化功能

患者术后6小时已肛门排气，目前已进食少量流质饮食，无腹胀、腹痛等不适，排便尚未恢复。

（五）活动能力

患者可在床上自主翻身，坐起时无头晕、乏力等症状，可在床边站立片刻，但行走仍需搀扶。

（六）心理状态

患者对手术效果较为满意，对术后恢复情况存在一定担忧，担心伤口愈合不良及病情复发。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

潜在并发症：伤口感染、腹腔内出血、胆漏等。

活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关。

焦虑：与担心术后恢复及病情复发有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。

（二）预防并发症

伤口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无渗血、渗液，周围皮肤有无红肿。定期更换敷料，严格执行无菌操作。

病情观察：密切监测患者生命体征变化，观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，注意引流液的颜色、性质、量。若出现异常，及时报告医生处理。

饮食指导：术后6小时可进食少量流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止消化不良。

（三）活动指导

术后第1天，协助患者在床上进行翻身、屈膝等活动，促进肠蠕动恢复。

术后第2天，鼓励患者下床站立、行走，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，如有异常及时停止活动。

（四）心理护理

与患者进行沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。

向患者介绍手术成功案例，讲解术后恢复过程及注意事项，增强其康复信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（五）健康宣教

向患者及家属讲解术后饮食注意事项，指导其合理安排饮食。

告知患者伤口护理的方法，如保持伤口清洁、避免抓挠等，出现异常及时就医。

指导患者进行适当的康复锻炼，促进身体恢复。

告知患者术后复诊时间及重要性，确保按时复诊。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某行手术机器人辅助腹腔镜胆囊切除术后第2天，目前生命体征平稳，伤口无明显异常，疼痛程度较轻，已开始进食流质饮食，可适当下床活动，整体恢复情况良好。但仍需密切关注伤口愈合情况，预防并发症的发生，同时加强心理护理和健康宣教，促进患者早日康复。

（二）医嘱

饮食：继续进食流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食。

用药：继续口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，疼痛评分≤2分时停药。

活动：逐渐增加下床活动时间和次数，避免剧烈运动。

伤口护理：每日更换切口敷料，保持敷料清洁干燥。

复查：术后1周返院