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术前呼吸道准备护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为胆囊结石伴慢性胆囊炎。胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随着年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。慢性胆囊炎多由胆囊结石长期刺激胆囊壁引起，常表现为右上腹隐痛、腹胀、嗳气等消化不良症状，在进食油腻食物后症状可能加重。当胆囊结石堵塞胆囊管或继发感染时，可出现急性发作，表现为右上腹剧烈疼痛、发热等症状。对于有症状或并发症的胆囊结石，手术治疗是主要的治疗方式，而术前做好呼吸道准备，可减少术后肺部并发症的发生，对患者术后恢复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，进食油腻食物后明显，偶有腹胀、嗳气，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，未予重视。1周前上述症状加重，右上腹疼痛较前明显，为持续性隐痛，遂来我院就诊，行腹部B超检查示：胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆囊壁增厚，毛糙，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，收入院拟行腹腔镜胆囊切除术。

患者既往有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力良好。

呼吸系统评估：

呼吸功能：呼吸频率18次/分，节律规整，呼吸深度正常。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

吸烟情况：有20年吸烟史，每日10-15支，入院后已告知其吸烟对术后呼吸道的危害，目前仍未完全戒烟，偶有吸烟行为。

肺功能检查：入院后完善肺功能检查，FEV1/FVC为75%，FEV1占预计值80%，提示肺功能轻度下降。

动脉血气分析：pH7.38，PaCO238mmHg，PaO290mmHg，血氧饱和度96%，各项指标在正常范围内。

心理状态：患者对手术存在一定的紧张和焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，尤其关注术后是否会出现呼吸道相关并发症。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与患者有吸烟史、肺功能轻度下降有关，可能导致术后痰液不易咳出。

知识缺乏：患者对术前呼吸道准备的重要性、方法及术后呼吸道护理知识不了解，影响准备效果。

焦虑：与对手术及术后恢复的担忧有关，可能影响患者的睡眠和身体状态。

五、护理措施

呼吸道准备指导：

戒烟指导：向患者详细说明吸烟对呼吸道的危害，以及戒烟对术后恢复的重要性，鼓励患者立即完全戒烟。告知患者吸烟会导致呼吸道分泌物增多、黏膜水肿，降低呼吸道抵抗力，增加术后肺部感染、肺不张等并发症的发生风险。护士每日监督患者戒烟情况，家属也协助监督，为患者提供无烟环境。

呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸训练，患者取仰卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，同时收缩腹部，胸部尽量保持不动，每次训练10-15分钟，每日3-4次。指导患者进行有效咳嗽训练，患者取坐位或半卧位，先进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，每日训练3-4次。

呼吸道湿化：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以湿化呼吸道，稀释痰液。如患者存在口干、呼吸道干燥等情况，可遵医嘱给予超声雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml加布地奈德混悬液1mg，每次15-20分钟，每日2次，以减轻呼吸道黏膜水肿，稀释痰液。

健康宣教：

向患者及家属讲解术前呼吸道准备的目的、重要性及具体方法，发放相关健康教育资料，让患者及家属充分了解。

告知患者术后可能出现的呼吸道并发症及预防措施，如术后早期床上活动、有效咳嗽咳痰等，提高患者的配合度。

耐心解答患者及家属的疑问，用通俗易懂的语言进行解释，消除其顾虑。

心理护理：

主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍手术医生的技术水平、手术的安全性及成功案例，增强患者对手术的信心。

鼓励患者表达自己的感受，让其感受到医护人员的关心和支持。指导患者通过听音乐、看报纸等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。

六、总结与医嘱

总结

通过本次术前呼吸道准备护理查房，对患者张某的病情及呼吸道情况有了全面的了解。患者存在吸烟史、肺功能轻度下降等影响术后呼吸道恢复的因素，目前已出现清理呼吸道无效、知识缺乏、焦虑等护理问题。针对这些问题，已