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损伤后肌肉萎缩护理查房记录

一、疾病介绍

损伤后肌肉萎缩是指由于各种损伤（如骨折、神经损伤、长期制动等）导致肌肉失去正常的神经支配、运动刺激或血液供应，从而引起肌肉纤维变细、数量减少，进而出现肌肉体积缩小、力量减弱的一种病症。该病症不仅会影响患者的运动功能，还可能导致关节挛缩、肢体畸形等并发症，严重降低患者的生活质量。及时有效的护理干预对于延缓肌肉萎缩进展、促进肌肉功能恢复具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“左下肢骨折术后3个月，左小腿肌肉萎缩1个月”入院。3个月前，患者因车祸导致左胫骨中段粉碎性骨折，在当地医院行切开复位内固定术，术后给予左下肢石膏外固定6周。拆除石膏后，患者逐渐发现左小腿较右小腿明显变细，伴左下肢无力，行走时左下肢易疲劳、步态不稳，为求进一步治疗及护理入院。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左下肢伤口已愈合，无红肿、渗液。左小腿周径（髌骨下缘10cm处）为28cm，右小腿同部位周径为35cm。左踝关节主动背伸肌力2级，跖屈肌力3级；左膝关节屈伸肌力4级。左下肢感觉较右侧稍减退，末梢血运良好。

辅助检查：左下肢X线片示左胫骨骨折内固定在位，骨折线模糊，有骨痂生长。肌电图检查提示左腓总神经轻度损伤，左小腿胫前肌、腓肠肌出现神经源性损害，肌纤维震颤电位增多，运动单位电位时限增宽、波幅增高。

三、护理评估

身体状况评估

运动功能：左踝关节主动活动范围受限，背伸可达10°，跖屈可达30°；右踝关节背伸可达25°，跖屈可达45°。左下肢肌力如上述，行走时需借助拐杖，步态呈跛行。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，营养中等。近1个月饮食规律，每日蛋白质摄入量约60g，略低于推荐量（1.2-1.5g/kg体重）。

皮肤状况：左下肢皮肤完整，无压疮、皮疹等，但因肌肉萎缩，皮肤松弛，弹性稍差。

疼痛情况：左小腿偶有酸胀感，视觉模拟评分（VAS）为2分，不影响睡眠及日常活动。

心理状况评估

患者因肢体功能障碍、外观改变，出现焦虑情绪，担心预后及恢复情况，对康复训练缺乏信心，偶尔出现情绪低落。

社会支持评估

患者家属对其关心照顾，能积极配合治疗及护理，但缺乏专业的康复护理知识。患者有一定的经济基础，能承担治疗及康复费用。

四、护理问题

肢体活动障碍：与左下肢肌肉萎缩、肌力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后、肢体功能恢复不佳有关。

营养失调（低于机体需要量）：与蛋白质摄入不足，影响肌肉修复与再生有关。

知识缺乏：患者及家属对损伤后肌肉萎缩的康复训练方法、护理要点等知识不了解。

潜在并发症：关节挛缩、深静脉血栓形成等。

五、护理措施

功能锻炼护理

指导患者进行左下肢肌力训练：①等长收缩训练：嘱患者取仰卧位，左下肢伸直，用力收缩股四头肌、腓肠肌等肌肉，保持5-10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3-4组。②等张收缩训练：借助弹力带进行踝关节背伸、跖屈训练，逐渐增加阻力，每组10次，每日3组。③助力运动：在护士或家属协助下进行左下肢关节活动，防止关节僵硬，每次15-20分钟，每日2次。

协助患者进行步态训练：先在平行杠内练习站立平衡，逐渐过渡到借助拐杖行走，纠正跛行步态，每日训练2次，每次20-30分钟，根据患者耐受情况调整时间。

心理护理

与患者建立良好的护患关系，主动倾听其诉说，了解焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍成功康复的案例，增强其康复信心。鼓励患者参与康复训练，及时肯定其进步，给予表扬和鼓励。

指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。

营养支持护理

与营养师共同制定饮食计划，增加蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量达到80-100g。

指导患者合理搭配饮食，保证维生素、矿物质等营养素的充足摄入，促进肌肉修复。

定期监测患者体重、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

健康宣教

向患者及家属讲解损伤后肌肉萎缩的病因、发展过程、康复训练的重要性及方法。

发放康复训练手册，指导家属协助患者进行家庭康复训练，确保训练的连续性和正确性。

告知患者及家属注意事项，如避免过度劳累、防止跌倒、观察肢体血液循环及感觉变化等，如有异常及时就医。

并发症预防护理

定时协助患者翻身、更换体位，避免长时间压迫同一部位，预防压疮。

指导患者进行左下肢肌肉按摩，从远端向近端按摩，促进血液循环，每次10-15分钟，每日2次，预防深静脉血栓形成。

密切观察左下肢关节活动情况，及时调整康复训练方案，防止关节挛缩。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因左下肢骨折术后制动导