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术后深静脉血栓护理查房记录

一、疾病介绍

深静脉血栓是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。好发于下肢，若未及时治疗，可能引发肺栓塞等严重并发症，危及患者生命。术后患者由于卧床时间长、活动减少、血液高凝状态等因素，成为深静脉血栓的高发人群。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“右侧股骨颈骨折”于2025年7月5日在硬膜外麻醉下行右侧人工全髋关节置换术。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史，无药物过敏史。

术后第3天，患者诉右下肢肿胀、疼痛，活动后加重。查体发现右下肢小腿周径较左下肢增粗3cm，皮肤温度较左侧稍高，足背动脉搏动可触及。急查下肢血管彩色多普勒超声显示：右侧股静脉、腘静脉内可见低回声充填，血流信号消失，提示右侧下肢深静脉血栓形成。D-二聚体检测结果为3.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。

三、护理评估

生理评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右下肢肿胀明显，以小腿为甚，按压有疼痛，疼痛评分4分（数字评分法）。皮肤颜色正常，无发绀、苍白，感觉及运动功能正常。

心理评估：患者因术后出现并发症，担心恢复情况，存在焦虑情绪，对治疗和护理措施存在一定疑虑。

功能评估：患者目前卧床休息，右下肢活动受限，无法自主翻身、坐起，日常生活自理能力评分30分（中度依赖）。

治疗依从性评估：患者能够配合治疗和护理，但对卧床休息的重要性认识不足，偶尔试图自行活动。

四、护理问题

疼痛：与右下肢深静脉血栓导致静脉回流受阻有关。

肢体肿胀：与深静脉血栓阻塞静脉管腔，静脉回流障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后、恢复情况有关。

潜在并发症：肺栓塞，与深静脉血栓脱落有关。

知识缺乏：与对深静脉血栓的防治知识不了解有关。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。同时，指导患者放松心情，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。

肢体护理：嘱患者绝对卧床休息，抬高右下肢20-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。避免对右下肢进行按摩、挤压，防止血栓脱落。每日测量双下肢小腿周径，并记录变化情况。观察右下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动，如有异常及时报告医生。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，向患者讲解深静脉血栓的相关知识、治疗方法及预后情况，消除其顾虑，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

预防并发症：密切观察患者有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞的症状，一旦出现，立即通知医生，并配合抢救。遵医嘱给予低分子肝素钠注射液4000IU皮下注射，每日1次，进行抗凝治疗，观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。

健康指导：向患者及家属讲解深静脉血栓的危险因素、预防措施及注意事项。指导患者在卧床期间进行踝关节的屈伸、旋转运动，每2小时1次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环。告知患者避免久站、久坐，下床活动时需穿医用弹力袜，逐渐增加活动量。饮食上指导患者进食低脂、高纤维食物，多饮水，保持大便通畅，避免用力排便导致腹压增加，影响静脉回流。

六、总结与医嘱

总结

患者张某术后出现右侧下肢深静脉血栓，经过几天的治疗和护理，目前右下肢肿胀较前减轻，疼痛评分降至2分，焦虑情绪有所缓解，未出现肺栓塞等并发症。但患者对疾病知识的掌握仍有待提高，在后续护理中需继续加强健康指导，提高患者的自我护理能力。

医嘱

继续绝对卧床休息，抬高右下肢20-30°，避免右下肢受压、按摩。

继续口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，疼痛评分≤2分时停药。

低分子肝素钠注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7-10天，复查凝血功能。

每日测量双下肢小腿周径，观察肿胀变化情况。

指导患者进行踝关节功能锻炼，每2小时1次，每次10-15分钟。

饮食宜低脂、高纤维，多饮水，保持大便通畅。

密切观察患者生命体征及有无肺栓塞症状，如有异常及时就医。

7天后复查下肢血管彩色多普勒超声和D-二聚体。