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精神科病历书写精神科病历书写及范例

一、精神科病历书写的重要性

精神科病历书写是精神科临床工作的重要组成部分，它不仅是患者病情的详细记录，也是医疗、教学、科研以及法律等多方面的重要依据。一份完整、准确、规范的精神科病历能够反映患者从发病到就诊整个过程的详细信息，有助于医生准确诊断病情、制定合理的治疗方案，同时也为患者的后续治疗和随访提供了重要的参考。

二、精神科病历的一般内容及书写要求

（一）一般资料

一般资料应包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、文化程度、住址、入院日期、记录日期、病史提供者及对病史资料的可靠性评价等。在记录这些信息时，要确保准确无误，尤其是病史提供者的信息以及其对病史的了解程度和可靠性判断，这对于后续病情的判断至关重要。例如，如果病史提供者是患者的家属，但家属与患者接触时间较少，那么其提供的病史可能存在一定的局限性，医生在分析病情时就需要更加谨慎。

（二）主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字，能准确概括患者最突出的精神症状或问题。例如“反复凭空闻声、自语3年”，既明确了主要症状（凭空闻声、自语），又说明了病程（3年）。

（三）现病史

现病史是病历的核心部分，要详细描述患者从发病到就诊期间的病情发展过程。

1.起病情况与患病时间：记录起病的缓急，具体的患病时间。例如，急性起病可能提示某些急性脑部疾病或精神活性物质所致精神障碍；而慢性起病则可能与精神分裂症、心境障碍等慢性精神疾病有关。

2.主要症状的特点：详细描述主要症状的表现、性质、程度、出现的频率、持续时间等。以幻觉为例，要记录幻觉的类型（如幻听、幻视、幻嗅等）、内容（如听到的声音是熟悉的还是陌生的，是赞扬还是批评等）、出现的时间规律（是持续性还是间歇性）等。

3.病情的发展与演变：包括症状的增减、症状之间的转化、病情的缓解与复发等情况。例如，患者最初表现为抑郁情绪，随着病情发展逐渐出现了自杀观念和行为，这就需要详细记录病情演变的过程和可能的诱因。

4.伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。例如，在精神分裂症患者中，除了幻觉、妄想等精神病性症状外，还可能伴有情感淡漠、意志减退等症状。

5.诊疗经过：记录患者既往的诊断、治疗情况，包括使用的药物名称、剂量、疗程、疗效及不良反应等。了解这些信息有助于医生避免重复用药和选择更合适的治疗方案。

6.病程中的一般情况：记录患者在病程中的饮食、睡眠、体重变化、大小便情况以及个人生活自理能力等。这些信息可以反映患者的整体身体状况和精神状态对生活的影响。

（四）既往史

详细询问患者既往的健康状况，包括是否患过其他疾病，如传染病、脑部疾病、心血管疾病等，以及既往的手术、外伤史，输血史，预防接种史等。某些躯体疾病可能与精神障碍的发生有关，例如，甲状腺功能亢进可能导致患者出现焦虑、烦躁等精神症状。

（五）个人史

个人史主要包括患者的生长发育史、教育经历、职业经历、婚姻生育史、月经史、生活习惯（如饮食、睡眠、吸烟、饮酒等）、个性特点等。个性特点对于理解患者的心理状态和应对方式具有重要意义，例如，性格内向、敏感的人可能更容易出现情绪问题。

（六）家族史

询问患者家族中是否有精神疾病患者，以及患者与患病亲属的关系、患病亲属的诊断、治疗情况等。某些精神疾病具有遗传倾向，如精神分裂症、心境障碍等，家族史的了解有助于评估患者的遗传风险。

三、精神检查

精神检查是精神科病历书写的重要环节，通过与患者的交谈和观察，全面了解患者的精神状态。

（一）一般表现

1.意识状态：评估患者的意识清晰度，是否存在嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍。意识障碍可能提示脑部器质性病变或某些药物中毒等情况。

2.定向力：检查患者对时间、地点、人物的定向能力。定向力障碍常见于痴呆、谵妄等疾病。

3.接触情况：观察患者与医生及周围环境的接触情况，包括是否主动接触、接触的态度（友好、敌对、淡漠等）。

4.日常生活表现：观察患者的仪表、服饰、个人卫生情况，以及饮食、睡眠、活动等日常生活表现。

（二）认知活动

1.感知觉：检查患者是否存在幻觉、错觉、感知综合障碍等。例如，通过询问患者是否听到不存在的声音、看到不存在的事物等方式来判断是否存在幻觉。

2.思维：评估患者的思维形式和思维内容。思维形式方面，观察患者的言语表达是否流畅、连贯，是否存在思维奔逸、思维迟缓、思维破裂等异常。思维内容方面，重点检查患者是否存在妄想，如被害妄想、关系妄想、夸大妄想等，并详细记录妄想的内容。

3.注意力：通过让患者完成一些简单的任务，如数字顺背、倒背等，来评估患者的注意力是否集中。注意力不集中常见于儿童多动症、焦虑症等疾病。

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