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自费药品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师在对您的病情进行全面评估后，建议使用以下自费药品进行治疗。为保障您的知情权益，请您仔细阅读本同意书，充分了解相关信息后签署确认。

一、拟使用自费药品基本信息

药品名称（商品名）：__________（通用名：__________）

规格：__________（如：10mg/片、50ml/支等）

生产企业：__________（如：XX制药有限公司）

国家药品监管状态：已通过国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，药品批准文号：__________。

适应症：根据药品说明书及临床诊疗指南，本品适用于__________（如：晚期非小细胞肺癌的二线治疗、类风湿关节炎患者对传统DMARDs反应不佳时的联合治疗等）。结合您的病情（经__________检查/诊断为__________），经治医师认为使用该药品符合您的个体化治疗需求。

用法用量：__________（如：口服，每次1片，每日2次；静脉滴注，每次3mg/kg，每21天为1周期等）。预计疗程为__________（如：4周期、12周等），具体根据治疗效果及不良反应调整。

二、选择自费药品的原因说明

根据现行基本医疗保险药品目录（__________年度版）及地方医保政策，本药品未被纳入医保支付范围（或属于医保限定支付范围但不符合您当前病情的支付条件）。经治医师综合评估您的病情（包括__________，如：肿瘤分期、生物标志物检测结果、既往治疗史等）后认为：

1.现有医保目录内同类药品（如__________）已尝试使用，但效果未达预期（或因__________原因无法使用，如：过敏史、肝肾功能不耐受等）；

2.本药品具有__________优势（如：靶向性更强、能显著延长无进展生存期、可改善生活质量等），根据__________（如：最新版《XX疾病诊疗指南》、III期临床试验数据等），其临床价值已得到充分验证；

3.若不使用本药品，当前可替代的治疗方案（如__________）可能存在__________局限性（如：有效率较低、副作用更显著、无法延缓疾病进展等）。

三、使用自费药品的预期获益与潜在风险

（一）预期获益

根据临床研究数据及同类患者治疗经验，使用本药品后可能获得以下改善（需结合患者具体病情描述）：

-症状缓解：如__________（如：疼痛评分降低、关节肿胀数减少、呼吸困难频率下降等）；

-疾病控制：如__________（如：肿瘤缩小≥30%、炎症指标[如CRP、ESR]下降至正常范围、肾功能指标[如血肌酐]稳定等）；

-生存获益：如__________（如：中位无进展生存期延长__________个月、总体生存期提高__________%等）；

-生活质量：如__________（如：日常活动能力评分提高、睡眠质量改善等）。

（二）潜在风险与不良反应

尽管本药品已通过严格的上市前安全性评价，但个体差异可能导致以下风险（需根据药品说明书及临床实际补充具体内容）：

1.常见不良反应（发生率≥10%）：

-__________（如：恶心、呕吐，通常为轻度，可通过对症治疗缓解）；

-__________（如：皮疹，多表现为红斑或丘疹，停药后可逐渐消退）；

-__________（如：乏力，可能影响日常活动，需注意休息）。

2.严重不良反应（发生率≤5%，但可能危及生命或导致不可逆损害）：

-__________（如：间质性肺炎，表现为发热、干咳、呼吸困难，需立即停药并使用糖皮质激素治疗）；

-__________（如：中性粒细胞减少伴发热，可能增加感染风险，需使用升白药物及抗生素）；

-__________（如：肝酶显著升高，可能进展为肝功能衰竭，需密切监测肝功能）。

3.未知或罕见风险：

由于药品上市后监测数据的局限性，可能存在未在说明书中明确记载的不良反应（如__________）。若治疗过程中出现任何新发不适（如__________），需立即告知医护人员。

四、费用说明与支付方式

1.药品单价：__________元/单位（如：元/片、元/支等）；

2.疗程总费用：预计需使用__________单位（根据用法用量及疗程计算），总费用约为__________元（最终以实际使用量为准）；

3.费用性质：本药品费用不属于基本医疗保