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孕妇X线、CT检查知情同意书

孕妇进行X线、CT检查涉及电离辐射对胎儿的潜在影响，为保障您及胎儿的健康权益，根据《放射诊疗管理规定》《产前诊断技术管理办法》等相关规范，现就检查相关风险、获益及替代方案向您充分说明，请您在完全理解后自主决定是否接受检查。

一、检查目的及医学必要性

本次建议您进行的[具体部位X线/CT检查名称，如胸部X线/腹部CT]，主要用于排查或明确以下病情：[需具体描述，如“妊娠期突发剧烈腹痛，需排除主动脉夹层、消化道穿孔等危及母儿生命的急重症”“孕期发现肺部占位性病变，需评估良恶性以制定妊娠管理方案”]。目前您的临床症状（如[具体症状：持续高热、咯血、意识障碍]）、体