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肌腱吻合手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________诊断：__________（如“右示指伸肌腱开放性断裂（Ⅲ区）”“左跟腱陈旧性断裂”等具体诊断）

一、手术相关信息

1.手术名称：__________肌腱吻合术（需具体到部位及类型，如“右环指屈指深肌腱吻合术”“左踝部跟腱端端吻合+加强缝合术”）

2.手术部位：__________（精确描述，如“右手掌指关节背侧”“左跟腱止点近端3cm处”）

3.拟施术者：__________（主刀医师姓名及职称，如“张三副主任医师”）、第一助手：__________（姓名及职称）

4.麻醉方式：__________（如“臂丛神经阻滞麻醉”“腰硬联合麻醉”“局部浸润麻醉”）

二、手术目的与必要性

您目前因__________（病因，如“锐器切割伤致右中指屈指浅肌腱完全断裂”“运动时突发左跟腱撕裂”）导致__________（症状，如“右中指近侧指间关节主动屈曲功能丧失”“左踝跖屈无力，无法完成提踵动作”）。若不进行手术，断裂的肌腱将因两端回缩、瘢痕增生或肌肉挛缩逐渐失去吻合机会，最终可能导致__________（后果，如“手指永久性屈曲功能障碍”“足踝稳定性下降，行走及运动能力显著受限”“肌腱断端钙化形成硬性包块压迫周围组织”）。

本次手术的核心目的是通过__________（术式，如“端端吻合”“肌腱移植桥接”“编织缝合加强”）恢复肌腱的解剖连续性，重建其力学传导功能，最大程度改善__________（具体功能，如“手指屈伸活动”“足踝跖屈力量”），降低因肌腱缺损或失用导致的__________（远期影响，如“关节僵硬”“肌肉废用性萎缩”“相邻肌腱代偿性损伤”）风险。

三、潜在风险与并发症（包括但不限于以下内容）

尽管术者将严格遵循无菌操作原则、采用规范手术技术并充分评估个体情况，但任何手术均存在不确定性。以下风险已基于您的病情、体质及手术部位特点进行针对性评估，需您充分知悉：

（一）麻醉相关风险

无论选择何种麻醉方式，均可能出现以下情况：

1.麻醉药物过敏反应（表现为皮疹、血压下降、呼吸困难等，严重时可危及生命）；

2.麻醉效果不全（术中有疼痛或不适感，可能需追加麻醉药物或调整麻醉方式）；

3.特殊体质相关风险（如合并心血管疾病者可能出现心律失常、心肌缺血；合并呼吸系统疾病者可能出现呼吸抑制）；

4.神经阻滞麻醉相关风险（如穿刺部位血肿、神经暂时性损伤导致局部麻木或运动障碍，多数可自行恢复）。

（二）术中风险

1.血管/神经损伤：手术区域可能存在__________（如“指固有神经”“腓肠神经”“胫后动脉分支”）等重要组织，若因解剖变异、组织粘连或操作牵拉，可能导致__________（如“指腹麻木”“足背皮肤感觉减退”“局部血运障碍”），轻微损伤多可自行恢复，严重损伤可能需二期修复；

2.肌腱缺损或质量差：若肌腱断端因__________（如“挫灭伤”“陈旧性断裂后挛缩”“感染坏死”）导致缺损超过__________（具体长度，如“2cm”），无法直接吻合，需取自体肌腱（如掌长肌腱、趾长伸肌腱）或人工肌腱移植，可能增加手术复杂度及术后排异风险；

3.吻合口张力异常：若肌腱缝合后张力过高，可能导致__________（如“吻合口撕裂”“近端肌肉过度牵拉损伤”）；若张力过低，则可能导致__________（如“肌腱松弛，无法有效传导力量”）；

4.其他意外情况（如术中大出血需紧急止血、重要组织误切需即刻修复等）。

（三）术后风险

1.感染：

-浅表感染（表现为切口红肿、渗液、疼痛，需加强换药、使用抗生素，多数可控制）；

-深部感染（可能波及肌腱、关节腔，导致__________（如“肌腱吻合口化脓性溶解”“化脓性关节炎”），需清创、引流甚至取出内固定物，严重时可能需多次手术；

2.肌腱粘连：术后肌腱与周围组织（如腱鞘、筋膜）发生粘连，可能导致__________（如“手指屈伸时卡顿”“踝关节活动度降低”），需通过__________（如“康复手法松解”“支具动态牵引”“二期粘连松解术”）改善；

3.肌腱再断裂：多因__________（如“过早主动活动”“意外碰撞”“缝合技术相关的局部应力集中”）导致，表现为__________（如“原功能恢复部位再次丧失活动能力”“局部可触及凹陷”），可能需二次手术；

4.功能恢复未达预期：即使肌腱解剖结构愈合，也可能因__________