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隐形矫治知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________就诊日期：__________年__________月__________日

在接受隐形矫治治疗前，您有权充分了解治疗相关信息，本文件将详细说明治疗目标、流程、风险、费用及医患双方权利义务，以帮助您做出知情决策。

一、治疗前评估与检查

1.临床检查：医生将通过视诊、触诊评估牙齿排列、咬合关系、牙体牙周健康状况（包括牙龈红肿、牙周袋深度、牙齿松动度等）、黏膜状态及颞下颌关节功能（如弹响、疼痛、开口受限）。

2.影像学检查：需拍摄口腔CBCT（锥形束CT）、曲面断层片及头颅侧位片，用于评估牙槽骨高度及密度、牙根形态及长度、颌骨发育关系、颞下颌关节结构（如髁突位置、关节间隙），必要时需增加颞下颌关节MRI检查。

3.模型制取与口内扫描：通过硅橡胶取模或口内扫描仪获取精准的牙齿及牙槽骨三维数据，用于数字化模型重建。

4.面部及口内照片：拍摄正面、侧面、45°斜面面部照片，以及口内咬合位、开唇露齿位、左右颊侧、舌侧等多角度照片，记录治疗前容貌及口腔状态。

以上检查结果将作为制定矫治方案的核心依据。若检查中发现牙周炎、龋齿、颞下颌关节紊乱等问题，需先完成相应治疗（如牙周基础治疗、补牙、关节保守治疗），待病情稳定后方可启动隐形矫治。

二、治疗目标与方案

1.治疗目标分为理想目标与实际可实现目标：

-理想目标：通过牙齿移动（唇舌向、近远中向、垂直向）及牙槽骨改建，达到上下牙列整齐、前牙覆??覆盖正常（前牙覆??1-3mm，覆盖1-3mm）、后牙中性或轻度远中/近中咬合关系（根据错??类型调整）、面型协调（如改善凸面型或凹面型）。

-实际可实现目标受限于患者自身条件（如牙槽骨厚度、牙根长度、牙周健康状态）、生长发育阶段（未成年人需考虑颌骨生长潜力）及治疗配合度（如矫治器佩戴时长），可能存在牙齿排齐但咬合关系未完全调整、面型改善不显著等情况。

2.具体方案包括但不限于：

-附件设计：在特定牙齿表面粘结树脂附件（直径约2-3mm），用于增强矫治器对牙齿的控制力（如扭转牙、低位牙的移动）。附件可能影响进食（如啃咬硬物时脱落），需避免咀嚼粘性或坚硬食物（如口香糖、坚果）。

-颌间牵引：通过弹性牵引皮圈连接上下颌矫治器牵引钩，辅助调整咬合关系（如前牙反??、深覆??）。牵引需每日更换，佩戴时长需达20小时以上，否则可能导致治疗效果延迟。

-扩弓或邻面去釉（片切）：对于牙列拥挤患者，可能通过上颌扩弓器（需配合矫治器使用）扩大牙弓宽度，或对前磨牙邻面少量磨除（单颗牙每面约0.2-0.5mm，总磨除量≤2mm/牙）增加间隙。片切可能导致牙齿敏感（冷热刺激痛），需术后使用含氟牙膏脱敏。

-配合其他治疗：严重骨性错??（如颌骨前突/后缩）可能需联合正颌手术；重度牙周炎患者需在矫治过程中每3个月进行牙周维护治疗；部分病例需使用种植支抗（微小钛钉植入牙槽骨）辅助牙齿移动。

三、治疗周期与复诊计划

1.治疗周期通常为12-36个月，具体时长取决于：

-错??类型及严重程度（如牙列轻度拥挤约12-18个月，重度拥挤或复杂错??约24-36个月）；

-牙齿移动难度（如扭转牙、低位埋伏牙需更长时间）；

-患者配合度（矫治器每日需佩戴20-22小时，每副矫治器佩戴7-14天，未达标可能导致治疗周期延长1-3个月）。

2.复诊计划：治疗期间需每6-8周复诊1次，医生将检查矫治器佩戴效果、附件完整性、牙周健康状况，调整治疗方案（如更换矫治器、增加牵引、调整附件）。若未按时复诊（超过2周），可能导致牙齿移位回退、矫治器与当前牙位不匹配，需重新取模制作新矫治器（额外费用约3000-5000元）。

四、费用说明

1.总费用包含：

-检查费（临床检查、影像学检查、模型制取、口内扫描、照片拍摄）：约2000-4000元；

-方案设计费（数字化模型分析、矫治路径模拟、3D打印矫治器模板）：约5000-8000元；

-矫治器费用（每副约800-1500元，总副数约20-50副）：约16000-75000元；

-复诊费（每次约300-500元，总次数约12-24次）：约3600-12000元；

-附加费用（附件粘结/重粘每次约200元、牵引皮圈每盒约100元、片切每颗约100元）：约1000-3000元。

2.支付方式：可选择一次性支付（总费用95折）或分期支付（首付30%-50%，剩余分6-12期）。