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针灸治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________联系方式：__________（仅用于治疗期间必要沟通）

经您本人及家属与接诊医师充分沟通，现针对您拟接受的针灸治疗相关事项进行详细说明，请您仔细阅读并理解以下内容后，确认是否同意接受治疗。

一、患者当前病情与诊断

根据您的主诉（__________）、现病史（__________）、既往史（__________）、过敏史（__________）及相关辅助检查（__________）结果，经医师综合评估，当前诊断为：__________（如“风寒湿型膝痹”“心脾两虚型不寐”“肝阳上亢型眩晕”等中医证型，或结合现代医学诊断如“颈椎病”“慢性胃炎”“围绝经期综合征”等）。

二、针灸治疗的目的与原理

针灸治疗是中医特色疗法，通过刺激人体经络、腧穴，激发经气运行，调节脏腑功能，从而达到疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的治疗目的。针对您的病情，本次治疗的核心目标为：__________（如“缓解膝关节疼痛、改善活动功能”“调整睡眠周期、减少夜间觉醒次数”“平抑肝阳、缓解头痛头晕”等）。

三、具体治疗方案

1.选穴依据：根据“循经取穴”“局部取穴”“远端配穴”原则，结合您的证型与症状，拟定本次治疗主穴为：__________（如“膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里”“神门、内关、三阴交、心俞”“风池、太冲、合谷、肝俞”等），辨证配穴为：__________（如寒邪较重加“关元、命门温灸”，气滞明显加“太冲、期门”等）。

2.操作方式：采用__________（可多选：毫针针刺、电针刺激、温针灸、隔物灸、耳穴压豆、皮肤针叩刺等）。其中，毫针规格为__________（如0.25mm×40mm一次性无菌针灸针）；电针参数设定为__________（如连续波/疏密波，频率____Hz，强度以局部肌肉轻微颤动且您能耐受为度）；温灸采用__________（如清艾条悬灸、艾炷隔姜灸等），距离皮肤约2-3cm，以局部温热无灼痛为度。

3.治疗周期与频次：初步拟定每周治疗____次（如3次），____周为1个疗程（如4周），具体疗程数将根据治疗进展动态调整。

四、潜在风险与并发症告知

针灸虽为相对安全的疗法，但仍可能因个体差异、操作环境、疾病特性等因素出现以下风险（包括但不限于），需您充分知悉：

1.晕针反应：部分患者因精神紧张、饥饿、疲劳或体质虚弱，可能在针刺过程中出现头晕、心悸、恶心、面色苍白、出冷汗，甚至血压下降、短暂意识丧失等晕针现象。医护人员将立即停止操作，让您取平卧位，松开衣领，给予温糖水或温开水，必要时配合指压人中、内关等急救措施，通常可迅速缓解。

2.滞针与弯针：若您过度紧张导致肌肉强烈收缩，或行针时手法过重、单向捻转过多，可能出现针体滞涩难拔（滞针），或针体弯曲（弯针）。医护人员将通过轻揉穴位周围肌肉、反向捻转等方法缓解，一般无需特殊处理。

3.断针风险：极罕见情况下，因针具质量问题（已使用一次性无菌针具，可最大程度避免）、针体受损（如反复使用旧针）或您突然变动体位，可能发生针体断裂残留体内。若发生，医护人员将保持您体位不变，用镊子夹取外露部分拔出；若针体完全陷入，将通过外科手段取出（需您配合保持镇静，避免剧烈活动）。

4.局部血肿与瘀青：针刺可能损伤浅表毛细血管，导致局部皮下出血，表现为针孔周围青紫色瘀斑（瘀青）或皮下肿起（血肿）。小范围瘀青通常1-2周可自行吸收；较大血肿需24小时内冷敷止血，24小时后热敷促进吸收，一般无严重后果。

5.感染风险：若针具未严格消毒（已使用一次性无菌针灸针，治疗前严格执行手消毒及穴位皮肤碘伏消毒）或您治疗后针孔沾水、抓挠，可能引发局部红、肿、热、痛等感染症状。医护人员将指导您保持针孔干燥，若出现感染，将给予消毒、抗感染等处理。

6.特殊部位风险：胸背部、颈部等部位针刺需严格掌握深度与角度。例如，胸背部穴位（如肺俞、心俞）若针刺过深可能刺伤胸膜，引发气胸（表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难）；颈部穴位（如风府、哑门）若方向偏差可能刺激脊髓或神经。医护人员将严格遵循“宁浅勿深”原则，结合您的体型（如肥胖、消瘦）调整进针深度（如胸背部穴位直刺0.3-0.5寸），操作中密切观察您的反应，若出现异常立即停止。

7.晕灸与烫伤：温灸时若艾炷脱落、艾条距离过近，可能导致局部皮肤烫伤（表现为红斑、水疱）；部分患者因艾烟刺激或体质敏感，可能出现头晕、乏力（晕灸）。医护人员将全程守护，及时调整艾条距离，若出现烫伤，将根据程度给予冷敷、外用烫伤膏等处理；晕灸者将立即停止施灸，移至通风处休息。