自带药品使用知情同意书.docxVIP

自带药品使用知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____岁身份证号：________________________

联系方式：____________________病历号：____________________

一、药品基本信息

1.药品名称：通用名（____________________）、商品名（____________________）

2.规格：____________________（如：50mg/片）

3.生产企业：____________________（药品生产许可证编号：____________________）

4.药品批准文号：____________________

5.适应症：经治医师根据您的临床诊断（____________________），确认本品适用于____________________（如：缓解轻至中度疼痛、控制高血压、治疗细菌感染等具体临床目标）。

二、用药目的及必要性说明

经治医师综合评估您的疾病状态（包括____________________，具体见病历记录）、既往治疗史（如____________________）及当前检查结果（如____________________），认为使用本品是实现以下治疗目标的合理选择：

1.主要目标：____________________（如：抑制肿瘤细胞增殖、纠正电解质紊乱、控制癫痫发作频率等）；

2.次要目标：____________________（如：改善伴随症状、减少并发症风险等）；

3.替代方案评估：目前可选择的替代药物包括____________________，但经比较，本品在____________________（如：疗效确切性、副作用可控性、给药便利性等）方面更符合您的个体需求。

三、潜在风险及不良反应说明

您在使用本品过程中可能出现以下风险，具体发生概率及表现形式因个体差异可能有所不同：

（一）常见不良反应（发生率≥1%）

1.消化系统：可能出现恶心（约15%）、食欲减退（约10%），多为轻度，通常在用药后3-7天内自行缓解；若症状持续加重（如每日呕吐≥3次），需立即停药并联系医师。

2.神经系统：部分患者可能出现头晕（约8%）、头痛（约5%），建议用药期间避免驾驶或操作机械，若出现步态不稳或意识模糊，需紧急就诊。

3.代谢与营养：长期使用可能影响血糖代谢（约3%），需每3个月监测空腹血糖及糖化血红蛋白。

（二）严重不良反应（发生率＜1%，但可能危及生命）

1.过敏反应：表现为皮疹（伴瘙痒或脱屑）、呼吸困难、面部/喉头水肿，发生率约0.2%，一旦出现需立即停药并使用肾上腺素等急救措施。

2.血液系统毒性：可能导致血小板减少（表现为皮肤瘀点、鼻出血）或粒细胞缺乏（易发生严重感染），发生率约0.1%，需定期（每2周）检查血常规。

3.肝肾功能损伤：罕见（约0.05%），但可能出现黄疸（皮肤/巩膜黄染）、尿色加深、尿量减少，需每1个月监测肝肾功能（ALT、AST、血肌酐等指标）。

（三）特殊人群风险提示

若您存在以下情况，风险可能进一步升高：

-肝/肾功能不全者（血肌酐＞265μmol/L或Child-Pugh分级≥B级）：药物代谢减慢，蓄积风险增加，需调整剂量并加强监测；

-妊娠期女性：本品可能通过胎盘屏障（动物实验显示____________________），妊娠早期（前3个月）使用需权衡利弊，哺乳期女性用药期间建议暂停哺乳；

-老年患者（年龄＞75岁）：因器官功能减退，不良反应发生率较普通人群高约2-3倍，需从低剂量起始并密切观察。

（四）药物相互作用风险

本品与以下药物联用时可能发生相互作用，需特别注意：

-与抗凝药（如华法林）联用：可能增强抗凝效果，出血风险增加，需监测INR（国际标准化比值）并调整抗凝药剂量；

-与降糖药（如二甲双胍）联用：可能增强降血糖作用，需密切监测血糖，避免低血糖；

-与抑酸药（如奥美拉唑）联用：可能降低本品生物利用度，建议间隔2小时以上服用。

四、用药注意事项

（一）用法用量

1.推荐剂量：每次____________________（如：1片），每日____________________次（如：2次）；

2.给药方式：____________________（如：口服，用温水送服；或皮下注射，注射部位轮换）；

3.疗程：建议连续使用____________________天（或至____________________指标达标/医生