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自带药品使用知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________门诊/住院号：__________就诊科室：__________

根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》等相关规定，为保障您的用药安全与知情权，现就您本次使用的药品（以下简称“本药品”）相关信息及潜在风险向您充分说明，请您仔细阅读并确认理解后签署本同意书。

一、药品基本信息

1.药品名称：通用名称：__________；商品名称：__________（如有）。

2.规格与剂型：每单位剂量__________（如：50mg/片、10ml/支）；剂型为__________（如：片剂、胶囊剂、注射剂、外用乳膏等）。

3.生产企业：__________（药品生产许可证编号：__________）。

4.批准文号：国药准字__________。

5.适应症：经医师诊断，您目前所患疾病为__________（疾病名称及诊断依据：__________），本药品的适应症为__________（依据药品说明书或临床指南明确描述，如“用于治疗敏感菌引起的下呼吸道感染”“缓解类风湿关节炎导致的关节肿痛”等）。

6.用法用量：

-给药途径：__________（口服/静脉注射/皮下注射/外用等）；

-单次剂量：__________（如：每次2片、每次0.5g）；

-给药频率：__________（如：每日2次、每12小时1次）；

-疗程：__________（如：连续使用7天、至症状缓解后3天）；

-特殊说明：__________（如“需餐后30分钟服用”“注射前需做皮试”“外用时避免接触眼、口黏膜”等）。

二、药品使用潜在风险及应对措施

本药品虽经国家药品监督管理部门批准上市，但受个体差异、疾病状态、合并用药等因素影响，可能出现以下风险，需您充分知悉：

（一）常见不良反应（发生率≥1%）

1.消化系统：可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状（如发生率约5%），多为轻度，通常在用药后1-3天内出现，可通过调整用药时间（如餐后服用）或服用护胃药物（如奥美拉唑）缓解；若症状持续加重（如每日腹泻≥5次、呕吐无法进食），需立即停药并联系医师。

2.皮肤及黏膜：可能出现皮疹、瘙痒（发生率约3%），多为散在红斑或丘疹，分布于躯干或四肢；若出现全身性荨麻疹、水疱或伴发热（体温＞38.5℃），提示可能为严重过敏反应，需立即停药并就医。

3.神经系统：部分患者可能出现头晕、头痛（发生率约2%），多为短暂性，建议用药期间避免驾驶或操作机械；若头痛剧烈（如伴恶心、呕吐、视力模糊），需及时就诊。

（二）严重不良反应（发生率＜1%但可能危及生命）

1.过敏反应：可能出现喉头水肿（表现为呼吸困难、声音嘶哑）、过敏性休克（表现为血压下降、意识丧失），多在首次用药后30分钟内发生。医护人员将在用药前备好肾上腺素、糖皮质激素等急救药品，并密切观察30分钟；若您既往有药物过敏史（尤其是同类药品），需提前告知医师。

2.肝肾功能损伤：长期或大剂量使用可能导致转氨酶升高（ALT/AST＞正常值2倍）、血肌酐升高（Scr＞基线值50%），表现为乏力、尿色加深、尿量减少等。用药期间需定期检测肝功能（每2周1次）、肾功能（每4周1次），若指标异常需调整剂量或停药。

3.血液系统异常：可能抑制骨髓造血功能，导致白细胞减少（WBC＜3.0×10?/L）、血小板减少（PLT＜100×10?/L），表现为易感染（如发热、咽痛）、出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑）。用药期间需每2周检测血常规，若指标持续下降需停药并对症治疗。

（三）特殊人群风险提示

1.妊娠期/哺乳期：本药品可能通过胎盘屏障或分泌至乳汁（依据药品说明书“孕妇及哺乳期妇女用药”项描述，如“妊娠C级，哺乳期慎用”）。若您处于妊娠期（尤其妊娠前3个月）或哺乳期，需与医师充分评估用药利弊；若确需使用，哺乳期需暂停哺乳。

2.肝/肾功能不全：您目前肝/肾功能状态为__________（如“慢性肝炎，Child-Pugh分级B级”“慢性肾病3期，eGFR=45ml/min”），本药品需经肝脏代谢/肾脏排泄，可能导致药物蓄积。医师已调整剂量为__________（如“常规剂量的50%”），用药期间需每1周监测血药浓度（目标范围：__________）。

3.老年人：您年龄为__________岁，因老年患者肝肾功能减退、药物代谢能力下降，发生不良反应的风险较年轻人高2-3倍。医师