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种植体取出的知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________联系方式：_________

一、术前诊断

经临床检查、影像学评估（包括曲面断层片/锥形束CT等）及病史采集，目前诊断为：

1.种植体周围炎（重度）：种植体（部位：_________，种植体品牌：_________，植入时间：_________年_________月）周围探诊深度＞5mm，伴溢脓及探诊出血，X线显示种植体周围骨吸收超过种植体长度的1/3（骨吸收至种植体中1/3段/根尖1/3段），经系统牙周治疗（包括种植体表面清创、抗生素局部应用等）3个月后无改善，炎症持续进展。

2.种植体骨结合失败：种植体（部位：_________）自植入后6个月仍未达到骨结合标准（临床检查动度＞1mm，X线显示种植体与骨界面存在透射影，无骨结合迹象）。

3.其他：_________（如种植体机械折断、咬合创伤导致的不可逆性骨吸收、患者主观要求取出等）。

二、拟行手术名称及目的

手术名称：种植体取出术（必要时同期行种植窝清创、骨缺损修复、软组织成形术）。

手术目的：

1.消除感染源或异常应力刺激，控制局部炎症进展，避免进一步骨组织破坏；

2.缓解疼痛、肿胀等不适症状，改善口腔功能及生活质量；

3.为后续修复治疗（如活动义齿、固定桥或二次种植）创造良好的局部条件。

三、手术相关风险及并发症说明

任何手术均存在潜在风险，种植体取出术虽为口腔外科常见操作，但受患者个体差异（如骨密度、种植体位置、局部解剖结构）、种植体类型（如骨水平/软组织水平种植体、表面处理方式）及手术操作复杂性影响，可能出现以下风险及并发症（但不限于）：

（一）术中风险及并发症

1.出血：种植体周围存在炎症时，局部血管增生明显，分离软组织或取出种植体过程中可能出现渗血。多数情况下可通过压迫、电凝或使用止血材料控制；极少数因损伤较大血管（如上颌结节区血管丛、下颌骨营养血管）导致出血难以控制，可能需缝合止血或转上级医院处理。

2.神经损伤：若种植体位于下颌后牙区（尤其下颌磨牙/前磨牙区），可能紧邻下牙槽神经；或位于颏孔区时靠近颏神经。取出过程中若操作不当（如暴力撬动、使用骨凿时方向偏差），可能损伤神经，导致同侧下唇、颏部或牙龈出现麻木、刺痛、感觉减退等症状。多数为暂时性损伤（3-6个月内逐渐恢复），少数可能为永久性损伤（概率约0.5%-2%）。

3.邻牙损伤：种植体与邻牙间距过近（＜1.5mm）时，取出过程中可能因工具操作空间不足，导致邻牙牙体（如牙冠崩折、根面刮伤）或牙周组织（如牙周膜损伤、牙槽骨吸收）损伤，严重时可能需对邻牙进行根管治疗或修复。

4.种植体折断或残留：种植体因长期骨结合（尤其是骨结合过牢）、表面螺纹设计复杂或存在机械疲劳（如种植体内部微裂纹）时，取出过程中可能发生种植体颈部或体部折断，导致部分残留于骨内。残留的种植体碎片可能引发慢性炎症（概率约2%-5%），需根据残留位置、大小及症状决定是否二次手术取出（如残留于骨内且无症状，可暂观察；若引发疼痛或感染，需再次手术）。

5.上颌窦穿孔：上颌后牙区种植体若植入位置过高（距上颌窦底＜2mm）或存在上颌窦底骨壁吸收，取出时可能穿通上颌窦底黏膜，导致口腔上颌窦瘘（发生率约1%-3%）。小范围穿孔（直径＜2mm）可通过减张缝合关闭；较大穿孔可能需使用生物膜或自体骨/软组织瓣修复，若未及时处理可能引发上颌窦炎（表现为鼻塞、流脓涕、面部胀痛）。

6.骨组织损伤：为取出种植体，可能需去除部分包绕的骨组织（如使用超声骨刀或骨凿），导致局部骨缺损扩大。若种植体周围骨量本身较少（如颊侧骨板菲薄），可能出现骨板断裂或移位，影响后续骨增量手术效果。

7.麻醉相关风险：局部麻醉可能引发过敏反应（如皮疹、呼吸困难，概率＜0.1%）、注射区血肿（因刺破血管导致，可自行吸收）或暂时性面瘫（因麻醉药浸润至面神经分支，数小时内恢复）。

（二）术后风险及并发症

1.感染：术后若口腔卫生维护不佳（如未按医嘱使用漱口水、过早刷牙触碰术区）、全身免疫力低下（如糖尿病控制不良、长期服用免疫抑制剂）或术中清创不彻底，可能发生术区感染（表现为红肿、疼痛加剧、溢脓），需口服或静脉使用抗生素治疗，严重时需切开引流。

2.肿胀与疼痛：术后1-3天术区（包括面部、牙龈）可能出现肿胀（程度因个体差异及手术创伤大小而异），伴随不同程度疼痛（可通过口服非甾体类抗炎药缓解）。少数患者肿胀可能持续5-7天，需冷敷配合药物治疗。

3.愈合延迟：部分患者因吸烟、营养不良、骨质疏松或局部血运差，可能出现软组织或