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远程医疗业务知情同意书

为保障您在接受远程医疗服务过程中的合法权益，明确医患双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《远程医疗服务管理规范（试行）》等相关法律法规，现就您本次申请的远程医疗服务相关事项告知如下，请您仔细阅读并充分理解后确认同意。

一、远程医疗服务内容与适用范围

本项远程医疗服务指医疗机构运用通信、计算机及网络技术，为您提供非面对面的诊疗咨询、健康指导及相关医疗服务，具体包括但不限于以下形式：

1.视频/语音问诊：通过实时音视频交互方式，由注册医师为您提供疾病初诊、复诊咨询、用药指导等服务；

2.图文咨询：通过文字、图片、检查报告等电子信息提交，由医师进行病情分析并给出建议；

3.远程监测：针对高血压、糖尿病等慢性病患者，通过可穿戴设备或家用医疗设备（如血压计、血糖仪）采集生理数据，由医师远程评估健康状态并调整管理方案；

4.远程会诊：经首诊医师评估后，邀请上级医院或专科医师通过远程系统参与病例讨论，共同制定诊疗方案。

本服务适用于以下情形：

-已明确诊断的慢性病稳定期复诊；

-常见多发病的康复期随访；

-健康管理咨询（如饮食、运动指导）；

-检查检验结果解读；

-经医师评估无需现场体格检查或影像学检查的轻中度病症咨询。

以下情形不适用本服务，您需至医疗机构现场就诊：

-突发急危重症（如胸痛、意识障碍、严重创伤等）；

-需进行体格检查、手术、有创操作或现场影像学检查（如超声、CT）的病症；

-精神类疾病急性发作期；

-未明确诊断的复杂疑难病症；

-医师评估后认为不适宜远程诊疗的其他情形。

二、患者权利与义务

（一）患者权利

1.知情权：有权了解为您提供服务的医师姓名、执业资质、专业方向；有权知悉远程医疗的具体流程、可能存在的风险及替代方案（如现场就诊）；有权要求医师对诊疗建议进行详细解释。

2.选择权：可自主选择是否接受远程医疗服务；对医师提出的诊疗方案（如用药、检查建议），有权要求说明理由并自主决定是否采纳（但需知悉拒绝合理建议可能导致的健康风险）。

3.隐私权：您的个人信息（包括但不限于姓名、年龄、联系方式、住址）、诊疗信息（病史、症状、检查结果、诊断意见）及设备采集的生理数据受法律保护，未经您书面同意，不向第三方披露（法律法规另有规定的除外）。

4.拒绝权：在服务过程中，若认为医师未履行合理注意义务或服务质量不符合预期，有权要求终止当前服务；对超出约定范围的信息收集或使用，有权拒绝提供。

5.投诉权：若认为在服务过程中合法权益受到侵害，有权向医疗机构医务部门或卫生健康行政部门投诉，医疗机构将在收到投诉后10个工作日内予以书面答复。

（二）患者义务

1.如实提供信息：需完整、准确告知病史（包括既往疾病、手术史、过敏史）、当前症状、用药情况（包括处方药、保健品）及近期检查检验结果；若使用可穿戴设备，需确保设备正常运行并如实上传数据。因隐瞒或虚假陈述导致的诊断偏差或健康损害，由您自行承担责任。

2.配合评估与指导：需配合医师进行远程健康评估（如描述症状细节、展示体表特征）；对医师提出的用药调整、生活方式干预等建议，需按要求执行并反馈效果；若病情变化（如症状加重、出现新症状），需及时告知医师或转为现场就诊。

3.遵守平台规则：使用指定的远程医疗服务平台（以下简称“平台”）时，需妥善保管账号密码，不得转借他人使用；不得利用平台发布虚假信息、骚扰医务人员或进行其他干扰服务秩序的行为。

4.及时支付费用：需按约定的收费标准及支付方式及时缴纳服务费用；若选择医保结算，需确保符合当地医保远程医疗报销政策，并配合提供相关证明材料。

5.设备与网络保障：需确保使用的终端设备（手机、电脑等）功能正常，网络连接稳定；因设备故障或网络中断导致服务中断或信息传输延迟的，需及时联系平台客服处理。

三、医疗机构权利与义务

（一）医疗机构权利

1.服务适用性评估权：医师有权根据您的病情、症状描述及提交的资料，评估是否适合远程医疗服务；若认为需现场就诊，有权拒绝提供远程服务并建议转诊。

2.信息补充请求权：对您提供的信息不完整或存疑的（如关键检查结果缺失、症状描述模糊），有权要求补充材料或进一步说明；若您拒绝配合，医师可终止服务。

3.服务终止权：在服务过程中，若发现您病情变化需紧急处理（如突发胸痛、血压急剧升高），有权立即终止远程服务并指导您前往最近的医疗机构就诊；若您存在干扰诊疗秩序、侮辱医务人员等行为，有权终止服务并记录在案。

（二）医疗机构义务

1.资质与信息公示：在平台显著位置公示医疗机构执业许可证、参与服务医师的姓名、执业证书编号及专业特长；公示远程医疗服务项目、收费标准及医保报销政策（如有）。

2.信息安全保障：采用符合国家规定的加密技术