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用药知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

身份证号：__________联系方式：__________

一、药物基本信息

1.药物名称：通用名（化学名）：__________；商品名：__________（如无商品名则标注“无”）。

2.药物剂型：__________（片剂/胶囊剂/注射剂/混悬液等）。

3.药物规格：__________（如“50mg/片”“10ml:0.5g”）。

4.生产企业：__________（需标注完整企业名称及生产地址）。

5.药品批准文号：__________（国家药品监督管理局批准的国药准字编号）。

6.本次使用剂量：__________（如“口服，每次1片，每日2次”“静脉滴注，0.5g/次，每日1次”）。

7.用药疗程：__________（如“连续使用14天”“至症状缓解后3天”）。

二、用药目的及医学依据

您当前经临床诊断为__________（疾病全称，如“2型糖尿病”“社区获得性肺炎”），根据《__________诊疗指南（202X年版）》（具体指南名称）及临床评估，您存在__________（如“血糖控制不佳”“细菌感染证据明确”）的情况。本药物通过__________（药理作用机制，如“抑制α-葡萄糖苷酶延缓碳水化合物吸收”“干扰细菌细胞壁合成”）发挥作用，预期达到以下治疗目标：

-主要目标：__________（如“空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L”“退热且咳嗽症状显著缓解”）；

-次要目标：__________（如“减少糖尿病微血管并发症风险”“降低感染复发概率”）。

三、潜在风险及不良反应

任何药物均可能引发不良反应，其发生与个体体质、用药剂量、合并疾病等因素相关。经评估，使用本药物可能出现以下风险（按发生概率从高到低排序）：

（一）常见不良反应（发生率≥1/100且1/10）

1.消化系统：可能出现恶心、呕吐、腹胀或腹泻（发生率约____%），多为轻度，通常在用药3-5天后自行缓解；若症状持续加重（如每日腹泻≥5次），需立即停药并联系医生。

2.神经系统：部分患者可能出现头晕、头痛（发生率约____%），建议用药后避免驾驶或操作机械，若症状影响日常生活，需调整剂量或更换药物。

3.代谢/内分泌系统：长期使用可能导致__________（如“血钾轻度降低”“肝功能指标ALT升高”），需每____周复查血生化（具体项目：__________）。

（二）偶见不良反应（发生率≥1/1000且1/100）

1.过敏反应：表现为皮疹、皮肤瘙痒（发生率约____%），严重者可能出现喉头水肿、呼吸困难（发生率0.1%）。若用药后30分钟内出现皮肤红斑或呼吸急促，需立即停药并使用肾上腺素等急救措施。

2.血液系统：可能引起血小板减少（发生率约____%），表现为牙龈出血、皮下瘀斑，需定期检测血常规（间隔____天）。

（三）罕见不良反应（发生率1/1000）

1.严重肝损伤：可能出现乏力、尿色加深、皮肤黄染（发生率约____%），需立即停药并检测肝功能（包括ALT、AST、总胆红素等）。

2.心血管系统：极个别患者可能出现QT间期延长（发生率0.01%），有心脏病史者风险更高，用药前需完善心电图检查。

（四）特殊风险提示

-若您目前正在使用__________（具体药物名称，如“华法林”“地高辛”），可能与本药物发生相互作用（如“增强抗凝效果”“升高血药浓度”），需调整联用药物剂量或监测血药浓度（间隔____天）。

-妊娠期/哺乳期女性使用本药物可能对胎儿/婴儿产生__________（如“潜在致畸风险”“通过乳汁分泌”），需医生综合评估获益与风险后决定是否使用。

四、替代治疗方案及选择依据

除本药物外，针对您的病情，目前可选的替代方案包括：

1.方案A（药物名称）：

-优势：__________（如“起效更快”“价格更低”）；

-劣势：__________（如“需每日用药3次”“胃肠道反应更明显”）；

-适用人群：__________（如“不能耐受长效制剂者”）。

2.方案B（非药物治疗）：

-优势：__________（如“无药物副作用”“可长期维持”）；

-劣势：__________（如“疗效需3个月以上显现”“需严格生活方式干预”）；

-适用人群：__________（如“轻症且依从性良好者”）。

经评估，本药物在___