远程会诊知情同意书.docxVIP

远程会诊知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号/门诊号：___________主诊科室：___________当前诊断：___________（以下简称“患者”）

患者授权代理人姓名：___________与患者关系：___________身份证号：___________联系电话：___________（如患者为无/限制民事行为能力人或无法自主表达意愿，需由授权代理人签署本同意书）

为协助患者获得更专业的诊疗建议，优化治疗方案，经患者主诊医生评估，拟为患者申请远程会诊。本次远程会诊的参与方包括：申请方（患者当前就诊医院，以下简称“申请医院”）、受邀方（___________医院/___________远程医疗平台，以下简称“受邀方”）、患者及授权代理人（以下统称“患方”）。

一、远程会诊目的

本次远程会诊旨在通过多学科专家（名单详见附件《远程会诊专家信息表》）对患者现有病历资料、检查检验结果（包括但不限于影像资料、病理报告、实验室数据等）的综合分析，为患者当前病情提供诊断参考意见、治疗方案建议或预后评估，辅助申请医院主诊医生制定更精准的个体化诊疗计划。

二、远程会诊流程说明

1.会诊前准备：申请医院主诊医生将在会诊前3个工作日内完成患者病历资料的整理，包括但不限于：主诉、现病史、既往史、用药史、过敏史、近期检查检验报告（需确保影像资料清晰可辨，格式为DICOM或JPEG，分辨率不低于300dpi）、当前治疗方案及效果评估等。所有资料将通过符合国家信息安全标准的远程医疗平台（已通过国家卫生健康委员会备案，具备三级等保资质）加密上传至受邀方指定系统。患方需配合提供真实、完整的病史信息，若因资料缺失或错误导致专家无法准确评估，可能影响会诊结果的参考价值。

2.会诊时间与形式：本次远程会诊拟定于___________年___________月___________日___________时___________分进行，采用___________（视频/音频+文字）形式，由申请医院安排专人负责设备调试（设备需符合《远程医疗服务管理规范（试行）》要求，具备高清音视频传输、录播功能）。若因技术故障、专家临时调度等不可预见因素需调整时间，申请医院将提前24小时通知患方并协商新的时间。

3.会诊过程：会诊由申请医院主诊医生主持，首先汇报患者病情（时长不超过15分钟），随后受邀专家依次提问并发表意见（总时长不超过60分钟）。全程将进行录音/录像（仅用于会诊质量评估及资料存档，未经患方书面同意不对外公开）。患方若有问题需向专家提问，可在病情汇报后由主诊医生代为转达，或经主持人允许后直接发言。

4.会诊结果反馈：会诊结束后24小时内，受邀方将出具《远程会诊专家意见单》（加盖受邀方医疗专用章），内容包括专家一致意见、分歧意见（若有）及建议的后续诊疗方向。该意见单将作为申请医院调整治疗方案的参考依据，由主诊医生向患方详细解读。

三、远程会诊的获益与风险

可能的获益：

-获得国内/国际相关领域专家的专业意见，弥补本地医疗资源限制；

-减少患者因转诊带来的时间、经济成本及身体负担；

-为复杂、疑难或罕见病提供多学科联合评估，提高诊断准确性。

可能的风险：

1.技术相关风险：尽管采用符合国家标准的传输技术，仍可能因网络延迟、设备故障等导致音视频卡顿、资料传输不完整，影响专家对病情的准确判断；若发生此类情况，将立即启动备用方案（如切换至电话会议、延迟会诊）。

2.意见局限性风险：远程会诊依赖现有病历资料，专家无法进行直接体格检查或动态观察病情变化，其意见可能与实际诊疗存在差异；最终治疗方案需由申请医院主诊医生结合临床实际情况制定，患方需理解并尊重主诊医生的临床决策。

3.费用风险：远程会诊费用（详见本同意书第六部分）可能不纳入医保报销范围（具体以当地医保政策为准），若患方因经济原因放弃后续治疗，可能影响整体疗效。

4.隐私泄露风险：尽管各方已采取加密存储、访问权限控制等措施保护患者信息，但不可完全排除因黑客攻击、系统漏洞等极端情况导致的信息泄露（发生后将立即启动应急预案并依法上报）。

四、患方权利与义务

权利：

1.知情权：有权要求申请医院详细说明远程会诊的目的、流程、参与专家、费用及风险，查阅《远程会诊专家信息表》《远程医疗平台资质证明》等相关材料。

2.选择权：可自主决定是否同意进行远程会诊；若在会诊开始前要求终止，不承担任何费用；若在会诊过程中要求终止，需承担已产生的必要成本（如资料传输费）。

3.隐私权：有权要求对会诊过程中涉及的个人信息、病